（一）一般項目
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：（注明可靠性）
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”；職業應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。
（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2．現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。
(2）主要癥狀（或體征）的發生和發展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6）發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3．既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因；有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發育．骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8）肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4．個人史包括以下內容：
・出生、成長及居留的地點和時間。
・生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續時間）。
・過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況；有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
・精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
・對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5．婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2）月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6．家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
・父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
・有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
・必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重．又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況），姿勢、步態（有無異常姿勢、步態）。
2．皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4．頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射）, 瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射及調節反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。
(3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
”唇顏色（蒼白，發組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-＋-標明位置）。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等）。
6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節律、深度）, 乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷），皮膚。
(1）肺臟
1)視診呼吸運動（兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2）心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動（位置、范圍、性質），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律（規則、不規則、脈搏短細），強度（兩側對比），動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7．腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8．肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。
9．外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關節（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11，神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
（五）病歷摘要或專科所見把病史、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。專科所見主要記錄專科的特殊情況，如外科所見、婦科所見等。
（六）初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。
（七）記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX)，以便上級醫師修改后簽字。