住院病歷格式及內容
一般項目
一般項目同完整病歷。
主訴
主訴內容同完整住院病歷。
現病史：包括對主訴的進一步闡述（起病情況、時間、誘因、急緩， 主要痛苦特點，伴隨癥狀）；病情的發生、發展與診療經過；對日常生活習慣的影響 （包括飲食、睡眠、大小便及精神狀態和休重等改變）。
住院病歷的既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史可簡化 與本病無關 的陰性資料可簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陰性資料必須記錄。
體格檢查
T: ℃，P：次/分，R：次/分，BP: / mmHg。必要時記載身高、體重。
一般狀態，皮膚黏膜及表淺淋巴結的檢查，重點記載陽性體征與必要的陰性體征。頭頸部檢查應重點記載異常發現。胸部的形態及肺部和心臟的視、觸、叩、聽，重點記載陽性體征與必要的陰性體征，心臟患者應列表記載心濁音界的大小。腹部視、觸、叩、聽，重點是肝脾的大小，有無腹部包塊、腹水及血管雜音等異常發現。脊柱、四肢及神經反射的異常發現。必要時檢查肛門、直腸及外生殖器。
實驗室及診斷儀器檢查
病歷摘要（或專科檢查、診斷依據）
包括病史、體格檢查、實驗室及診斷儀器檢查的主要陽性發現和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，簡明扼要，能反映疾病的基本特點和診斷依據。
人院診斷：根據主次，按主病、并發病、伴發病順序排列。
診療意見：
住院醫師：
主治醫師：