門診病歷書寫格式及內容

門診病歷書寫格式及內容

門診病歷本（俗稱小病歷）

即目前各醫院門診應用的由患者保管的門診簡要病歷。

二、門診病歷

門診病歷在患者需要住院時填寫。

門診病歷要認真填寫患者姓名、性別、年齡、職業、住址、郵政編碼等。

每次就診時，均需寫明科別、年、月、日。記錄內容要簡明扼要、重點突出。

初診病歷具體內容包括主要病史、體征、實驗室檢查及診斷儀器檢查結果、初步診

斷及診療意見。需要復診者，要注明復診時間以及需提請復診醫師和患者的注意事項。復診病歷可重點記錄病情、體征變化及治療效果，實驗室及診斷儀器檢查的結果初步診斷及繼續診療意見。

對一時難以確診的患者，可寫某癥待診如“發熱待診”、“腹痛待查”等。

接診醫師應簽全名。

門診病歷內容格式：

病歷的一般項目，主要包括姓名、性別、年齡、住址、科別、初診日期等。

主要病史：簡要記錄主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史。

體格檢查：簡要記錄陽比體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。

實驗室及診斷儀器檢查結果

初步診斷

診療意見：

1.

2.

醫師簽名