書寫入院病歷是書寫所有病歷文書的基礎，目的在于強化訓練低年資醫師在臨床診療方面的正確思維和方法。其書寫特點：一是病史中要有詳細的系統回顧；二是體格檢查細微而無遺漏；三是在診斷前有詳細的病清分析和充足的診斷依據。
入院病歷書寫范圍規定：①院（校）來院實習的實習醫師，實習期間應全部書寫入院病歷；2新畢業的住院醫師，每輪換一個專業應寫入院病歷5份，經科主任審核認可后改寫入院記錄；③進修醫師，職別為住院醫師者應寫入院病歷6份，職別為主治醫師以上者應寫入院病歷3份。所在科室主任審核認為合格者可改寫入院記錄，不合格者可酌清延長寫入院病歷時間。
“入院病歷”四個字位于病歷紙中央。
（一卜般項目
患者姓名、性別、年齡、婚否、出生地（須寫明省、市及縣別天民族、工作單位、軍兵種（地方病人寫職業）及職務、地址、入院時間、采史時間、記錄時間、供史者（如系旁人代述，應說明可圍繞程度）等。其中入院、采史、記錄時間三項，均應填寫年、月、日、時、分（時間均按24小時順序計）。小兒患者可免寫婚姻及職別等項
（二）主訴
促使患者入院的主要癥狀及其持續時間。書寫主訴時要體現癥狀、部位、時間三要素，一般不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。主訴多于一項時，應按發生時間先后次序連續書寫。另外，主訴切忌冗長，以不超過20字為宜。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天甲間歇空腹痛一年，柏油樣黑便一天，':“尿頻、尿急3小時氣腫瘤病人術后再次入院放（化）療者，主訴可按術前就診的主要癥狀時間＋手術名稱及時間書寫，如“吞咽困難3個月，食管癌術后4個月”。多次放（化）療病人的主訴可按診斷及時間（從發病到本次放、化療時間）＋擬行規化肺的次數書寫，如“肺腫瘤6個月，擬行第3次化療”。
（三）現病史
現病史應緊緊圍繞主訴詳細記錄從最初起病到就診住院時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療清況。總的要求是全面系統，重點突出，簡明扼要，正負兼顧。一般來說，現病史應包括以下幾點：
1．起病情況
準確記載發病日期、起病緩急、發病的可能原因和誘因。
2.癥狀特點
按主要癥狀發生的先后順序詳細描述，包括癥狀勝質、部位、程度、持續時間、緩解或加劇的因素以及伴隨癥狀，直至入院為止。
3．伴隨癥狀
與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系、發展變化，與鑒別診斷有關的陰勝癥狀。
4病隋演變
從發病到住院整個過程中癥狀、體征的輕或重、加劇或緩解、持續或間歇等病隋的發生發展變化。
5診療經過
來院前曾在何時何地就診（應寫明就診醫療單位具體名稱），作過哪些檢查，診斷什么病，經過治療否，效果如何，有無不良反應等。
6．一般隋況
患者發病后的精神、食欲、體力、體重、睡眠及大小便變化清況。
書寫中醫或中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史（參見中醫科病歷書寫要點）：對與病況有關的意外事件、自殺或被殺等經過，應客觀、如實地記載，不得加以主觀評論或猜測；與本科疾病無關的他科重要傷病未愈仍需診療者，應另段記錄。現病史一般要求200字以上，急診外傷、燙傷、燒傷等特殊情況可例外。
（四）過去史（既往史）
l過去健康狀況及曾患疾病。診斷明確者直接寫病名，但應加引號。診斷不肯定者則簡述其癥狀。
2有無急、慢勝傳染病史及傳染病接觸史。若有，記載其疾病發生時間及治療結果。如無傳染病史，亦須將與目前病清有關而確未發生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀疙疹，應詢問有無水痘病史
3曾否預防接種，其種類及最近一次接種的日期。 4按系統詢問有關疾病。
(1)五官：有無眼紅腫・視力障礙、外耳流膿・聽力障礙、鼻塞、流膿性分泌物、嗅覺障礙史。
(2)呼吸系統：有無漫性咳嗽、胸痛、咯血、氣喘史。
(3)循環系統：有無心悸、氣促、紫組、浮腫、高血壓史。
(4）消化系統：有無反復腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、黃疽史。
(5）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難
史。
(6)神經精神系統：有無抽搐、癱瘓、驚厥和昏迷史。
(7)血液系統：有無頭暈、乏力、出血、發熱伴肝脾腫大史。
(8）內分泌代謝系統：有無煩熱、食欲亢進、消瘦、口干、多
飲、多尿史。
(9）運動系統：四肢及關節有無紅腫、疼痛、活動受限(10外傷及手術史。
(11輸血史。
(12）中毒及藥物過敏史。
（五）個人史
1．出生地及生活工作經歷史，尤應注意與疾病有關的疫源地及地方病流行區，如有無血吸蟲病疫水接觸史。
2．生活及飲食習慣，對有煙酒嗜好者應注明嗜煙酒每日量及持續時間。
3過去及目前職業、工作清況，包括入伍及參加工作時間、兵種或工種，重點了解患者有無粉塵、毒物、放射性物質接觸史
4月經史
對女險病人應了解月經情況，包括初潮年齡、行經期、月經周期及末次月經時間或閉經年齡等，并注意月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其他陛狀。記錄月經史方式如下：
初潮年齡 每次行經日數一經期相隔日數末次月經時間（或閉經年齡）
5．婚姻狀況及生育史
何時結婚，配偶健康狀況（如已死亡，注明死亡原因及年份），妊娠分娩次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
6．冶游史
對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔勝交史。
（六）家族史
1父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況（如已死亡，記明死亡原因）。
佳），營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），體位（自主、被動、強迫），姿式（屈曲位、平臥位），面色（紅潤、蒼白），表清（安靜、煩躁、憂慮、恐懼、痛苦、急勝或漫勝病容），神志（清晰、模糊、嗜睡、半昏迷、昏迷），言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查是否合作。
(2)皮膚：色澤（正常、潮紅、蒼白、發緒、黃染或色素沉著）, 濕度，彈性。有無水腫、紫癱、皮疹、出血、結節或腫塊、血管蛛、創傷、潰瘍及癮痕，若有應明確記述其部位、大小及形態。
(3巴結：全身或局部表淺淋巴結有無腫大，若有應注明部位（頗下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、質地、動度、有無壓痛及勃連，局部皮膚有無紅熱、屢管或癱痕。
2頭部
(1)頭顱：大小、形狀、毛發（色澤、疏密、分布、禿脫），有無癤、癬、外傷、癮痕、腫塊。
(2）眼：眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂、內外翻、運動），眼球（凸出、凹陷、震顫、斜視、運動、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血或濾泡），鞏膜（黃染），角膜（混濁、潰瘍、癱痕、反射），瞳孔（大小、形態、對稱、對光反應）。必要時可查視力、視野和眼底。
(3)耳：耳郭有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力（粗測)
(4)鼻：有無畸形、阻塞、分泌物、出血、鼻中隔異常、嗅覺障礙、副鼻竇壓痛、鼻翼扇動。
(5）口腔：氣味，口唇（色澤・畸形、疙疹、教裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根及其位置，以“+”標記），牙齒剛色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線、萎縮），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、伸舌時有無偏位及震顫），鉆膜（疙疹、潰瘍、出血、假膜），咽部2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢明家族中有無相似患者。
3必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀
況。
（七）體格檢查
體檢時要注意光線明亮，手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。盡量讓患者體位舒適，防止受涼。檢查應全面系統，一般自上而下、自左而右、由前向后、由外到里循序進行，對重危病人則根據病隋重點進行，靈活掌握，以減少病人痛苦。
1. -狀況
(1)體溫：℃，脈搏：次／分，呼吸：次／分，血壓：千帕（kPa）或毫米汞柱（mmHg)身高及體重（必要時），發育（正常、異常、欠（充血、疙疹、分泌物、反射、懸雍垂是否居中、吞咽是否正常）, 喉部（發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音），扁桃體（大小、充血、分泌物、膿栓、假膜）
3頸部
對稱否，有無強直、活動受限、壓痛、腫塊、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征、頸動脈異常搏動及雜音，氣管是否居中，甲狀腺（大小、形狀、硬度、壓痛、結節、雜音、震顫）
4胸部
形狀是否對稱，運動程度，肋間飽滿或凹陷，肋弓角大小，胸壁有無水腫、腫塊或擴張血管，肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房隋況（大小、有無紅腫、橘皮樣異常、壓痛、腫塊及形態、大小、硬度等)
5肺臟