行政復(fù)議申請書
申請人
被申請人
復(fù)議請求
復(fù)議理由
此 致
××××(復(fù)議的行政機(jī)關(guān)名稱)
申請人×××
××××年××月××日
附：
1．本復(fù)議申請書副本×份；
2．有關(guān)材料×件。
【范例】 ××市面粉廠不服××市工商行政管理局××分局行政處罰決定一案行政復(fù)議申請書
行政復(fù)議申請書
申請人××市面粉廠。住所地××市××路××號。
法定代表人李××，廠長。
委托代理人王××，××律師事務(wù)所律師。
被申請人××市工商行政管理局××分局。住所地××市××區(qū)××路×號。
法定代表人章××，局長。
委托代理人許×，女，1970年6月1日生，漢族，該局干部，住××市××路6號。
復(fù)議請求
請求撤銷×工商X分檢處字(1 99 9)X×號處罰決定。
復(fù)議理由
1 9 9 9年×月×日，×X市工商行政管理局X×分局以申請人于1 99 9年9月至ll月期間，無合法手續(xù)收購糧食為由，認(rèn)定申請人的行為違反了《糧食收購條例》第五條第一款的規(guī)定，并以此為依據(jù)，以×工商×分檢處字(1 9 9 9)X X號處罰決定，對申請人作出沒收收購的大米30萬公斤，罰款人民幣3 0萬元的處罰。申請人認(rèn)為，×X市工商行政管理局X×分局處罰決定事實不清，證據(jù)不足，程序違法。
一、認(rèn)定申請人違法收購糧食的事實不清，證據(jù)不足。
糧食收購的地點(diǎn)確實是在申請人的營業(yè)場所內(nèi)，但是申請人并非糧食的收購方，收購方是××市××糧站，由××糧站派職工在我廠倉庫收購，再由我廠向X×糧站購買。所以申請人并未實施收購糧食的行為，直接在我廠倉庫收購，是為了節(jié)省運(yùn)輸費(fèi)用，減少由××糧站到我廠的不必要的周轉(zhuǎn)。所以，被申請人認(rèn)定申請人違法收購糧食的事實不清，證據(jù)不足，申請人系向××糧站購買由其收購的糧食而非直接從事收購行為。
二、處罰程序違法，未依法及時告知申請人陳述、申辯、聽證的權(quán)利。 ．
X X市工商行政管理局X X分局在作出處罰決定前應(yīng)當(dāng)予以告知申請人依法享有的陳述、申辯、聽證的權(quán)利，但X X市工商行政管理局X X分局未按法律規(guī)定及時告知，在處罰決定作出之后的第二日才予以告知，處罰程序違法
綜上所述，X X市工商行政管理局X X分局作出處罰決定所依據(jù)的事實不清，證據(jù)不足，程序違法。為此，依據(jù)《行政復(fù)議法》第×條之規(guī)定，特申請復(fù)議，請依法撤銷X工商×分檢處字(1 9 9 9)X
×號處罰決定。
此 致
××市工商行政管理局
申請人××市面粉廠(公章)
法定代表人李××
××××年×月×日
附：
1．本申請書副本×份；
2．證據(jù)×件。
行政復(fù)議申請書是指作為行政管理相對人的公民、法人和其他組織認(rèn)為行政機(jī)關(guān)作出的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益，向上一級行政機(jī)關(guān)申請復(fù)議的文書。
行政復(fù)議有利于對行政管理相對人的合法權(quán)益給予救濟(jì)，有利于糾正行政機(jī)關(guān)違法或者不當(dāng)?shù)木唧w行政行為。提出行政復(fù)議的申請人應(yīng)當(dāng)是具體行政侵犯了其合法權(quán)益，申請復(fù)議的事項必須屬于行政復(fù)議的范圍，行政復(fù)議申請書必須在法定期限內(nèi)制作，根據(jù)《行政復(fù)議法》規(guī)定，提起行政復(fù)議應(yīng)當(dāng)在知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)，但是法律規(guī)定的申請期限超過六十日的除外。
行政復(fù)議申請書由首部、正文、尾部三部分組成。
(一)首部
在文書上部正中寫明“復(fù)議申請書”。申請人、被申請人的基本情況各事項的寫法與行政起訴狀相同。
(二)正文
包括復(fù)議請求和復(fù)議理由兩部分。
1．復(fù)議請求 應(yīng)當(dāng)明確寫明申請復(fù)議所要達(dá)到的目的，例如要求撤銷原決定，或者予以變更等等。
2．復(fù)議理由。包括事實根據(jù)及法律依據(jù)。首先應(yīng)說明收到哪一級行政機(jī)關(guān)的何種文書，文書的具體內(nèi)容是什么；．其次，提出申請復(fù)議的具體理由。可從以下方面人手闡述：(1)原處理決定認(rèn)定事實存在錯誤；(2)原處理決定適用法律存在錯誤；(3)程序違法。最后，應(yīng)寫明申請復(fù)議的法律依據(jù)。
(三)尾部
文書致送的上一級行政機(jī)關(guān)名稱；申請人署名；申請復(fù)議的日期；以及申請書副本及有關(guān)材料等。