行政復議申請書
申請人
被申請人
復議請求
復議理由
此 致
××××(復議的行政機關名稱)
申請人×××
××××年××月××日
附：
1．本復議申請書副本×份；
2．有關材料×件。
【范例】 ××市面粉廠不服××市工商行政管理局××分局行政處罰決定一案行政復議申請書
行政復議申請書
申請人××市面粉廠。住所地××市××路××號。
法定代表人李××，廠長。
委托代理人王××，××律師事務所律師。
被申請人××市工商行政管理局××分局。住所地××市××區××路×號。
法定代表人章××，局長。
委托代理人許×，女，1970年6月1日生，漢族，該局干部，住××市××路6號。
復議請求
請求撤銷×工商X分檢處字(1 99 9)X×號處罰決定。
復議理由
1 9 9 9年×月×日，×X市工商行政管理局X×分局以申請人于1 99 9年9月至ll月期間，無合法手續收購糧食為由，認定申請人的行為違反了《糧食收購條例》第五條第一款的規定，并以此為依據，以×工商×分檢處字(1 9 9 9)X X號處罰決定，對申請人作出沒收收購的大米30萬公斤，罰款人民幣3 0萬元的處罰。申請人認為，×X市工商行政管理局X×分局處罰決定事實不清，證據不足，程序違法。
一、認定申請人違法收購糧食的事實不清，證據不足。
糧食收購的地點確實是在申請人的營業場所內，但是申請人并非糧食的收購方，收購方是××市××糧站，由××糧站派職工在我廠倉庫收購，再由我廠向X×糧站購買。所以申請人并未實施收購糧食的行為，直接在我廠倉庫收購，是為了節省運輸費用，減少由××糧站到我廠的不必要的周轉。所以，被申請人認定申請人違法收購糧食的事實不清，證據不足，申請人系向××糧站購買由其收購的糧食而非直接從事收購行為。
二、處罰程序違法，未依法及時告知申請人陳述、申辯、聽證的權利。 ．
X X市工商行政管理局X X分局在作出處罰決定前應當予以告知申請人依法享有的陳述、申辯、聽證的權利，但X X市工商行政管理局X X分局未按法律規定及時告知，在處罰決定作出之后的第二日才予以告知，處罰程序違法
綜上所述，X X市工商行政管理局X X分局作出處罰決定所依據的事實不清，證據不足，程序違法。為此，依據《行政復議法》第×條之規定，特申請復議，請依法撤銷X工商×分檢處字(1 9 9 9)X
×號處罰決定。
此 致
××市工商行政管理局
申請人××市面粉廠(公章)
法定代表人李××
××××年×月×日
附：
1．本申請書副本×份；
2．證據×件。
行政復議申請書是指作為行政管理相對人的公民、法人和其他組織認為行政機關作出的具體行政行為侵犯其合法權益，向上一級行政機關申請復議的文書。
行政復議有利于對行政管理相對人的合法權益給予救濟，有利于糾正行政機關違法或者不當的具體行政行為。提出行政復議的申請人應當是具體行政侵犯了其合法權益，申請復議的事項必須屬于行政復議的范圍，行政復議申請書必須在法定期限內制作，根據《行政復議法》規定，提起行政復議應當在知道該具體行政行為之日起六十日內，但是法律規定的申請期限超過六十日的除外。
行政復議申請書由首部、正文、尾部三部分組成。
(一)首部
在文書上部正中寫明“復議申請書”。申請人、被申請人的基本情況各事項的寫法與行政起訴狀相同。
(二)正文
包括復議請求和復議理由兩部分。
1．復議請求 應當明確寫明申請復議所要達到的目的，例如要求撤銷原決定，或者予以變更等等。
2．復議理由。包括事實根據及法律依據。首先應說明收到哪一級行政機關的何種文書，文書的具體內容是什么；．其次，提出申請復議的具體理由。可從以下方面人手闡述：(1)原處理決定認定事實存在錯誤；(2)原處理決定適用法律存在錯誤；(3)程序違法。最后，應寫明申請復議的法律依據。
(三)尾部
文書致送的上一級行政機關名稱；申請人署名；申請復議的日期；以及申請書副本及有關材料等。