特種設備臺賬

.

精選范本

特種設備使用變更申請表

使用單位名稱：

設備名稱使用地點

使用證號

注冊代碼

變更項目有關說明

□安全狀況

變化

□改變用途：□改變介質：

□改變使用參數：□安全等級變化：

□停用

停用原因：

預計停用時間：

設備封存情況：

□移裝新安裝地點：

□過戶擬過戶單位：

□報廢

□重新啟用

停用時間：

啟用時間：

重新檢驗情況：

提交的有關資料□使用證□檢驗報告□注冊表□其他資料

使用單位意

見

(章)

經辦人：年月日

登記機構意

見

(章)

經辦人：年月日

注：多臺設備可另加附頁

.

精選范本

特種設備定期檢驗申請表

我單位臺在用特種設備的檢驗有效期將于年月日屆滿，根

據《特種設備安全法》第四十條的規定，現申報進行定期檢驗。

特種設備定期檢驗計劃明細表（共頁）

序

號

設備名稱

單位內

部

編號

注冊代碼

檢驗有

效期

計劃檢

驗日期

填報人：聯系電話：

單位地址：郵政編碼：

********公司（公章）年月日

.

精選范本

*****公司特種設備安全管理臺賬

單位名稱：地址：

安全管理部門：安全管理人員：

特種設備：鍋爐臺，壓力容器個，場（廠）內專用機動車輛輛，起重機械臺，電梯臺，壓力管道個

單元、條、m。

序

號

設備注冊

代碼

使用證

編號

設備

名稱

型

號

單

位

內

部

編

號

制造

單位

名稱

使

用

狀

態

設

備

地

點

出廠

編號

檢驗單

位

檢驗日

期/下次

檢驗日

期

安全管

理

人員

檔案

號

填表人：_______填表時間：__________共頁第頁

.

精選范本

***公司特種設備作業人員管理臺賬

單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：

序

號

姓名

性

別

身份證號所在車間資格證號持證項目有效期復審記錄

填表人：_______填表時間：__________共頁，第頁

.

精選范本

安全閥管理臺賬

單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：

序

號

名稱

制造

單位

出廠

編號

規格

型號

公稱

壓力

安裝

位置

安裝

位置

最高

工作

壓力

整

定

壓

力

校驗

單位

校驗

日期

校驗

報告編

號

下次校

驗日期

使用狀態

填表人：______填表時間：__________共頁，第頁

.

精選范本

特種設備安全技術檔案

單位名稱：

設備名稱：

設備型號：

注冊代碼：

檔案建立日期：

歸檔號：

建檔人：

.

精選范本

目錄

序號文件名稱頁碼

1隨機資料（由設備制造方和安裝方提供）

2特種設備注冊登記表和使用證料（質監局辦理）

3特種設備定期檢驗記錄（附表1）

4檢驗合格報告（特種設備監督檢驗所出具）

5日常使用狀況記錄（企業根據設備情況自行制定）

6

安全附件（包括特種設備上的安全閥、壓力表、電梯

限速器、力矩限制器等）定期檢驗記錄（附表2）

7安全附件校驗、檢驗報告

8

保養維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保

單位提供，使用單位保存維保記錄）

9設備運行故障和事故記錄（附表4）

.

精選范本

特種設備定期檢驗記錄

設備注冊代碼

使用證

編號

設備名

稱（型

號）

出廠編

號

單位

內部

編號

投用日期安裝地址使用狀態

定期檢驗記錄

檢驗日期

下次檢驗日

期

檢驗情況記錄

檢驗報告編

號

檢驗結

論

檢驗單位檢驗員備注

.

精選范本

安全附件定期檢驗記錄

安全附件名稱型號出廠編號

所屬特種設備名

稱（型號）

所屬特種

設備出廠

編號

安全附件安裝位

置

使用狀態

定期檢驗記錄

檢驗日期

下次檢

驗日期

檢驗情況記錄

檢（校）驗報

告

編號

檢驗結論檢驗單位

檢驗

員

備注

.

精選范本

特種設備保養維修記錄

設備名稱（型號）：所在地點：

保養日期保養維修內容維修單位維修人員設備管理人員

.

精選范本

特種設備運行故障和事故記錄

設備注

冊代碼

使用

證編

號

設備名

稱（型

號）

出廠

編號

單位內

部編號

投用

日期

安裝地址

使用狀

態

日期故障/事故記錄

記錄

人

備注

.

精選范本

********公司特種設備安全自行檢查表（月份）

安全檢查時間：年月日—月日

序

號

檢查項

目

檢查記錄

存在問題

（可另附

頁）

1

使用登

記

在用設備數量臺，已辦理使用登記臺，未

登記設備臺。

2

定期檢

驗

在檢驗有效期內數量臺，超期未檢數量臺

3

作業人

員

持證人員是否滿足要求：□是□否；未持證

上崗人數人

4

安全教

育

是否定期對本單位職工進行安全培訓教育：

□是□否

5

管理機

構及人

員

安全管理機構是：。

安全管理人員：專職人，兼職人。持證人。

6

安全技

術檔案

情況

是否逐臺建檔：□是□否；是否專人管理：

□是□否；

檔案是否完善：□是□否

7

維護保

養

□按規定維護保養□未按規定維護保養

8

安全管

理責任

制度

安全管理制度是否建立：□已制定□未制

定；是否建立特種設備使用安全管理責任體

系和崗位安全責任制：□是□否

9

操作規

程

特種設備操作規程是否上墻懸掛：□是□

否，

10

應急預

案及演

練

是否編制了可行的應急預案：□是□否；救

援裝備是否齊全：□齊全□不齊全；是否進

行救援演練并有記錄：□是□否

11

安全附

件及安

是否能夠安全使用：□是□否；鍋爐壓力容

器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書

.

精選范本

全保護

裝置

或標記：□是□否；相關保護裝置和報警裝

置良好：□是□否。

12

現場運

行

設備運行（水位、壓力、溫度、載荷）是否

在許可范圍內：□是□否；是否及時真是填

寫運行記錄：□是□否。

13

隱患治

理

對設備定期檢驗、自行檢查、操作保養中發

現的問題以及政府有關部門檢查中提出的問

題是否全部按規定完成了整改：

□是□否。

14

其他檢

查情況

說明

發現問題的

整改計劃和

措施

（可附材

料）

特種設備安全管理

負責人簽名：

檢查人員簽名：

.

精選范本

.

精選范本

特種設備隱患管理臺賬

單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：

序號隱患名稱及描述來源

登記

時間

整改措施及

整改時限

整改

責任人

處理情況

確認人/

時間

備注

.

精選范本

特種設備運行故障和事故記錄

單位名稱：管理部門：

設備名稱內部編號

使用證號注冊代碼

故障（事故）

性質及經過

故障（事故）

原因

管理人員記錄日期

.

精選范本

特種設備運行故障和事故記錄匯總表

單位名稱：管理部門：安全管理人員：

序

號

日期

設備

名稱

型號

出廠編

號

內

部

編

號

設備注冊代碼故障/事故記錄記錄人

.

精選范本