異地管理(異地管理團(tuán)隊(duì)難點(diǎn))

日前

吉林省醫(yī)療保障局發(fā)布

《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》

政策解讀

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《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)

管理辦法》政策解讀

近日，吉林省醫(yī)療保障局與財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《辦法》印發(fā)的背景

為完善我省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，解決目前異地就醫(yī)工作中存在的盲點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作，落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）工作要求，吉林省醫(yī)療保障局與吉林省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了本《辦法》。

二、《辦法》的重要意義

《辦法》的印發(fā)是對(duì)吉林省異地就醫(yī)工作的一次全面整合和優(yōu)化，是一個(gè)具有里程碑意義的文件。首先《辦法》是對(duì)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）工作要求的全面落實(shí)，是對(duì)我省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理體系的進(jìn)一步完善。更為重要的是《辦法》正面回應(yīng)了參保群眾關(guān)注的異地就醫(yī)“備案難”“結(jié)算慢”“待遇低”等問題。《辦法》印發(fā)的意義還在于對(duì)異地就醫(yī)管理機(jī)制的一次創(chuàng)新，在全省統(tǒng)一管理機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新升級(jí)，實(shí)現(xiàn)參保人員部分異地待遇“免申即享”“擇優(yōu)識(shí)別”，極大的方便參保人員異地就醫(yī)待遇的享受。同時(shí)，《辦法》是對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的進(jìn)一步優(yōu)化，通過規(guī)范、優(yōu)化備案、結(jié)算、報(bào)銷等異地就醫(yī)全流程，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感。

三、《辦法》中有哪些主要內(nèi)容？

《辦法》共包括總則、待遇管理、就醫(yī)管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)保服務(wù)、資金管理等十個(gè)章節(jié)。對(duì)全省異地備案、待遇支付、財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用清算等異地就醫(yī)直接結(jié)算各個(gè)環(huán)節(jié)的工作流程和操作規(guī)范進(jìn)行了統(tǒng)一。

為滿足參保人員需要，《辦法》采取了重大舉措，一是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全省通接通辦，《辦法》中明確規(guī)定“各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)線上線下全渠道省內(nèi)通接通辦，逐步探索實(shí)現(xiàn)將通辦業(yè)務(wù)覆蓋到包括參保登記、信息變更、待遇認(rèn)定及發(fā)放等全部醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)。”二是新增待遇救濟(jì)方式，為保證部分可以直接結(jié)算但因特殊原因，未能直接結(jié)算或備案的參保人待遇享受，《辦法》規(guī)定“符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員，在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，辦理后可享受直接結(jié)算服務(wù)；結(jié)算后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷”。三是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)下沉，《辦法》中對(duì)服務(wù)下沉進(jìn)行了明確安排，要求“建立健全省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，利用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、合作單位、委托機(jī)構(gòu)，為參保人員提供異地就醫(yī)備案、就醫(yī)、結(jié)算等便捷服務(wù)”。四是全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算，《辦法》從政策層面規(guī)定了省內(nèi)異地就醫(yī)要實(shí)現(xiàn)全面直接結(jié)算，包括住院、門診、藥店購(gòu)藥等各醫(yī)療類別。五是提高最低待遇保障，與原執(zhí)行政策相比，《辦法》將不符合備案條件未履行備案手續(xù)的“其他外出就醫(yī)人員”納入直接結(jié)算范圍，并且將醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支付比例由原來的僅支付“20%”調(diào)整增到“在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)”。

四、《辦法》從什么時(shí)候開始執(zhí)行？

本《辦法》自2022年11月1日起施行。由于國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)支撐和各省異地就醫(yī)政策執(zhí)行時(shí)點(diǎn)不同等原因，我們?cè)O(shè)置了銜接過渡期，銜接過渡期至2022年12月31日止。過渡期內(nèi)全省各統(tǒng)籌區(qū)逐步落實(shí)各項(xiàng)政策，確保參保人員及時(shí)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》

政策問答

一、哪些參保人員可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？

參保人員可根據(jù)異地就醫(yī)需求不同，申請(qǐng)異地就醫(yī)備案。

（一）異地長(zhǎng)期居住人員：異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員（包括其隨同子女）等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活、學(xué)習(xí)的人員。異地生育人員按照本類人員管理。

（二）轉(zhuǎn)診和急診人員：因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至參保地以外治療的人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救的人員。

（三）其他外出就醫(yī)人員：不符合上述兩類情形的其他外出就醫(yī)人員。

二、哪些人員可以無需備案“免申即享”？

參保人員有以下情形之一的可以直接享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)：一是市（州）內(nèi)跨縣域就醫(yī)的；二是跨市（州）縣域就醫(yī)的；三是省內(nèi)門診（含定點(diǎn)藥店）就醫(yī)購(gòu)藥的；四是省內(nèi)異地執(zhí)行第三檔待遇的。例如：吉林蛟河市參保人至吉林市市本級(jí)就醫(yī)的、吉林蛟河市參保人至長(zhǎng)春榆樹市就醫(yī)的可以“免申即享”。

三、需要備案的參保人員可以通過什么方式備案？

我們將異地備案的方式也在《辦法》中予以了明確規(guī)定，參保人員異地就醫(yī)前，可通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、合作單位、委托機(jī)構(gòu)等線下渠道或國(guó)家級(jí)和省級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP、小程序、政務(wù)服務(wù)平臺(tái)等線上途徑為參保人員提供異地就醫(yī)備案服務(wù)。

四、參保人員在就醫(yī)地就醫(yī)購(gòu)藥怎么結(jié)算？

參保人員完成異地就醫(yī)備案的或符合無需備案條件的，在就醫(yī)地的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，持醫(yī)保電子憑證或身份證或社會(huì)保障卡等有效憑證直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受直接結(jié)算服務(wù)。

五、參保人員在異地就醫(yī)執(zhí)行哪些待遇？

異地就醫(yī)的參保人員住院待遇支付比例根據(jù)異地就醫(yī)需求和范圍不同，執(zhí)行三檔待遇。一檔待遇：執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例。包括跨省和跨市（州）非縣域就醫(yī)的異地長(zhǎng)期居住人員、市（州）內(nèi)跨縣域就醫(yī)、跨市（州）縣域就醫(yī)的人員。二檔待遇：在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。包括跨省和跨市（州）非縣域就醫(yī)的轉(zhuǎn)診和急診人員。三檔待遇：在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。包括一檔待遇、二檔待遇規(guī)定外的其他異地就醫(yī)人員。提高了參保人員異地就醫(yī)待遇的同時(shí)，使整體異地就醫(yī)服務(wù)體系更加完善。

因本人原因，應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)保支付比例在相應(yīng)待遇檔基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

六、就醫(yī)前沒有備案，可否有補(bǔ)救措施？

符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員，在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，辦理后可享受直接結(jié)算服務(wù)；結(jié)算后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。

異地就醫(yī)人員直接結(jié)算后，發(fā)現(xiàn)待遇支付錯(cuò)誤的可通過以下兩種方式解決：

（一）在原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)重新結(jié)算。

（二）向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核，確有待遇給付不足的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后予以軋差報(bào)銷。

◆轉(zhuǎn)自：吉林省醫(yī)療保障局網(wǎng)站

來源： 長(zhǎng)春晚報(bào)