立案申請書

致：

中華人民共和國xxx法院：

本人XX，因為XX事實而向本院提起民事訴訟，現(xiàn)依

法向本院申請立案，具體事實及理由如下：

一、訴訟主體：

原告XX，身份證號碼XXXXX，住址XX。被告XX，身

份證號碼XXXXX，住址XX。

二、事實與理由：

（一）xx年xx月xx日，被告XX違反XX協(xié)議，未能

按時向原告支付合同約定的借款金額，故原告向本院

提起訴訟，要求被告支付約定借款金額xx元，以及合

同約定的利息xx元，及違約金xx元。

（二）原告提供的證據(jù)有：（1）xx協(xié)議；（2）xx借

款憑證；（3）xx發(fā)票；（4）xx收據(jù)；（5）xx其他證明

文件。

三、請求：

根據(jù)以上事實，本人請求本院：

（一）依法受理本案；

（二）判令被告支付約定借款金額xx元，利息xx元，

及違約金xx元；

（三）支付本案費用。

特此申請。

原告：

XX