女安慰自己動手圖片

（一）概述

　　人性中普遍存在自虐傾向，即與自己為敵，其行為及行為后果總與幸福和滿足背道而馳。弗洛伊德曾對這種“自我挫敗”或“被動攻擊”行為感到迷惑不解，因為他假定“個體試圖將快樂滿足最大化”即“趨樂避苦”是人的本性和基本驅力特征，而自虐現象則是一個普遍性的例外，至少表面如此。這導致弗洛伊德后期不再堅守“快樂原則”，并對這一理論假設進行了大量修正和延展，以便能夠更好地解釋自我挫敗或“自虐”（masochistic）行為的病理模式。

　　早期精神分析理論對受虐現象的研究主要聚焦于兩性關系中的“性受虐”問題，即奧地利作家馬索克（Leopold von Sacher-Masoch）這類人的變態性行為，他們通過被羞辱或被虐待才能達到性高潮，似乎肉體的痛苦具有情感和性喚起的功能。這種通過痛苦才能獲得性興奮的現象就以他的名字命名，簡稱SM。反之，通過施虐過程而獲得快感，則被德國精神病學教授卡拉夫-艾賓（Krafft-Ebing，1900）稱之為Marqui de Sade，可簡稱為MS。

　　實際上，受虐現象不僅限于性，也包括非性層面的、有目的地忍受痛苦。弗洛伊德為了區分這兩者的不同，在1924年使用了“道德自虐”這一概念來描述受虐問題，具有這一人格特征的個體，他們具有甘愿受苦、抱怨、自我傷害、自我貶低等習慣態度，并懷有“以飽受痛苦去折磨別人”的潛意識愿望。1994年，美國精神醫學學會將受虐人格作為“自我挫敗型人格障礙”列入DSM-4診斷手冊，它既包括了性受虐，也包括與性無關的病理性受虐。

　　要了解受虐的本質，我們需要以廣義的文化及人性視角來看待自虐現象。精神分析關系學派作者根特（Emmamuel Ghent）在1990年指出，自虐其實是對人類屈服意向的反向表現，這一觀點挑戰了西方文化中“屈服就等于挫敗”的觀點。榮格學派的一些學者也傾向于認為，人類原始崇拜的背面就是自虐。或許，包括肉體的、精神體驗的、靈魂感知層面的“痛苦創造意義”這一觀點和事實，可以用來印證人類普遍存在自虐現象的原始合理性。

　　從集體無意識原型和生物保存及進化的角度看，自虐是人作為一個種族或族群的本能。譬如，先天下憂而憂，后天下樂而樂，就是一種集體無意識本能。包括人在內的哺乳動物，往往視子女的福祉為最高利益，它甚至超過了自身生存的價值。雖然這對犧牲者而言是自虐的，但對整個族群以及后代的繁衍、生命延續以及文化保存，卻具有積極的意義。

　　不過，臨床上的“自虐”一詞，不僅指超過正常范疇的道德性自毀、受難或殉道行為，而且主要指那些蓄意傷害自己的神經質行為，后者大多數為病理性行為。他們通過瘋狂自毀或過失行為（譬如經常遭遇意外事故），以此抵消肉體或精神上的痛苦，因而自虐對當事人而言具有潛在的心理意義。譬如：憤怒的家庭主婦（無意識地）冒著引發小區火災的危險，多次忘記關掉廚房做飯的灶火而鎖門外出；青春期少女通過劃破自己的手腕和流血，來感受自己生命的鮮活和真實；兒童為了引發母親或監護人的關注而讓自己生病，或者將自己置于某種危險境地；有些人通過自殘行為引發短暫的軀體疼痛，以此抵御自我疏離感和消融感；另一些人則通過廢寢忘食地工作，來逃避家庭責任及情感生活的痛苦。

　　盡管自虐行為不可思議，甚至顯得自作自受，但這并不意味著當事人對痛苦懷有鐘愛之情，至少在意識層面不存在這樣的動機。心理動力學的基本解釋是，他們之所以承受或誘發痛苦，可能意味著有意無意地希望事情變好，或者期待“這一次與以往有所不同”。一位妻子和施虐的丈夫呆在一起并承受家暴，并不意味著這位妻子喜歡被毆打，她之所以選擇忍辱負重，其目的也許是為了維護家庭關系完整，或者避免發生更糟糕的事情，譬如避免自己被丈夫拋棄等等。因此，將受虐者的行為簡單地解釋為是患者的自作自受、咎由自取，或者認為患者是為了享受暴力而蓄意挑釁，是分析師缺乏共情能力、不夠神入和不夠專業的表現。

　　精神分析將受虐行為分為“關系受虐”和“道德受虐”兩種基本類型。那些基于強烈的情感依附需要的自虐稱為“關系受虐”，而建構于責任和道德使命基礎上的自我犧牲稱為“道德受虐”。自虐現象可見于多種人格類型的個體，只有當這種行為處于顯要的地位，而不是作為一種輔助形式存在時，才能將其診斷為受虐型人格。

（二）氣質、驅力與情感

　　卡拉夫-艾賓認為，自虐傾向與遺傳因素有關，同時也與“口欲期”的力比多固著及攻擊性有關。就遺傳氣質而言，自虐者和抑郁者一樣，似乎天生對于關系對象或客體懷有更多的依戀。

　　自虐者容易產生傷痛體驗和無意識的自罪感，這一點和抑郁者相似，但兩者之間有明顯區別。自虐者易激惹、憤怒和自我怨恨，但這種感受是可以表達的，也可以將其指向他人，表現為他們不僅譴責施虐者，而且恨自己不爭氣，責備自己不自尊，甚至能夠表達羞愧感。也就是說，一方面，自虐者因自己的痛苦遭遇而感到傷痛并滿懷抱怨，認為自己飽受冤屈，是無辜的受害者和幸運之神的棄兒，抱怨自己被神靈詛咒一般。但另一方面，自虐者并不認為自己命該如此或罪有應得。相反他們會奮起抗爭，或者用眼淚感動他人，博得同情，這種情形在“反家暴”的節目現場十分常見。

（三）防御機制及病理過程

　　自虐者經常使用內攝（攝入或吸納一個壞的客體）、分裂（將惡意及攻擊性進行割裂并將其放置于無意識，并將其投射給他人）、被動攻擊（通過從事愚蠢的、幼稚的挑釁行為，將原本指向他人的攻擊性轉型向自己）、見諸行動、反向、否認等防御機制，其中，具有被動攻擊效果的不計風險的見諸行動傾向，包含了典型的、顯而易見的自虐動力。

　　為什么要啟用這些心理防御？南希﹒麥克威廉斯認為，自虐者正是通過這些防御來抵消自我的淪喪感、被動受控感、以及情感隔離和自罪感引起的抑郁體驗。也可以說，自虐是對抑郁的一種防御手段。相對于抑郁者而言，自虐者顯得活躍并富有人際行動力，他們往往與施虐者形成富有沖擊力的、強烈的情感連接。

　　自虐者的見諸行動，包括以下幾個基本環節，即：①挑釁（看你能把我怎樣？）②姑息（你要懲罰就懲罰吧，反正我沒有辦法！）③示弱（我害怕被你懲罰，我已經很可憐了！）④轉移內疚（看看你做了什么？把我弄成這個樣子！）一般人也會偶爾使用類似的自虐性應對方式，但自虐者卻經常使用這些方式，以達成“被虐待”的效果。

　　對于神經癥性水平的自虐現象，可以從“強迫性重復”角度來理解。弗洛伊德認為，如果一個人在童年飽受虐待，或者遭遇令人恐懼的事情，那么便會產生這樣的心理動機——重現這一創傷體驗與情境，并試圖適應和控制它，以此獲得符合內心期待的結果。盡管這一愿望難以實現，但當事人對此卻樂此不疲，這便是強迫型重復。如果通過心理治療，幫助患者恢復丟失的早年記憶，將其無助感與悲痛呈現出來，并給予充分的容納與理解，強迫性重復便會漸漸消失。

　　對關系自虐者而言，自虐或自我挫敗行為可以看成是對“分離焦慮”的防御。當事人的邏輯是“我寧愿被傷害也遠比被拋棄好”，這在許多“關系受虐”的個案里得到過充分印證。

　　不過，大多數自虐現象可能是“內攝性抑郁驅力”所致，屬于道德化防御性質。內攝是道德化防御的前提，這里所謂的道德化防御，即通過受虐將自己提拔到道德的高度，以此防御“自己是壞人，不配活在這個世界”這一抑郁性判斷。這類受虐者的內心邏輯是：“我很壞！盡管我表面上要裝作一副和藹、善良、無助的樣子，但內心卻對那個虐待我的人充滿了憎恨和攻擊愿望。但這會讓我更加內疚！我需要將它切割到潛意識中（割裂），并用事實來驗證，不是我不好，而是對方很壞！因此，我需要用挑釁的方式去引發對方的攻擊，以此印證我的這一判斷，從而證明我自己并非真的就是個壞人。”

　　面對自虐孩童的挑釁行為，父母們需要承認自己在孩子的過錯面前無能為力，并且需要默默忍受這種無力感和挫敗感，而不是采取懲罰或干預行動。同理，治療情形下，治療師對患者的不幸遭遇表達“共情式憤慨”，而不是采取實際的補救或阻止行動，可能是有幫助的。

　　盡管自虐者長期受人侵害并吃盡苦頭，也會譴責施虐者，但他們可能會矢口否認自己對施虐者的不滿和憤怒，并且會為他們開脫，這是使用“分裂”、“否認”和“反向”防御的結果。一位性受虐中年男性，當談及兒童時期母親以難以置信的方式對他實施瘋狂懲罰時，治療師問她“是否怪罪母親？”，他馬上回答說：“不，這只是她的教育方式，是我自己調皮搗蛋不服管教，她都是為我好，我不怪她，我感激她對我的嚴格管教！”

（四）創傷及關系模式

　　大多數受虐者在兒童時期都曾反復經歷“被人虐待”的創傷，“以軀體受虐來贏得道德勝利”是弱者屢試不爽的武器。粗略估計，在遭受虐待的情形下，女孩似乎會更多地發展出自虐，而男孩則更可能對虐待者產生認同，形成明顯的施虐傾向或施虐-受虐傾向。

　　需要強調的是，自虐者與抑郁者在創傷模式上的區別在于，抑郁的孩童體驗到的是被遺棄，被徹底剝奪的痛苦，而自虐的孩童盡管同樣遭遇到拋棄、威脅和情感剝奪，但遠沒有絕望。這并非由于創傷程度上的差異所致，而是父母與孩童之間病理互動模式有明顯區別。一般來說，抑郁的孩童遭遇的是冷漠、拒絕、剝奪、斷裂或喪失，他們和監護人的心理距離很遠，而自虐型個體在幼年所遭遇的，卻是一個“和自己緊密連接的、無法擺脫的”客體的暴力懲罰、威脅、敲詐、剝奪與摧殘，而且這種情感連接總是與“被懲罰”有關。受虐的一方的邏輯是，“你可以折磨我，但請不要拋棄我！”，這是其核心體驗。而在施虐一方則是，“你可以讓我惱怒，但你別想輕易逃出我的手心！”事實上，當孩童遭遇足夠深重的痛苦時，譬如被暴力懲罰之后，作為施虐方的父母或監護人，偶爾也會對孩童內心長期被忽略的情感給予關注或補償，從而讓孩子感到“他們總和我在一起”的安全感。只不過這種安全感是以自己身心反復受虐作為代價的。

　　臨床分析發現，大多數“施虐-受虐型”伴侶關系是由自虐方引起的。在自虐者的早期經歷中，常常可以發現他們因受虐而得到嘉獎的事實，譬如認為這樣的孩子很乖、很聽話、很孝順，這種嘉獎使原本被動受虐或自我挫敗的行為被受虐孩童逐步合理化。當他們進入成人生活后，傾向于主動選擇那些具有施虐傾向的對象作為親密伴侶，形成施虐-受虐依戀模式。實際上，即使對方不具備施虐傾向，自虐者也會通過長期的努力，成功地引發出其暴戾的一面。

　　具有自虐傾向的人，并不一定同時具備“性受虐”傾向。只有極少數人才會以受虐作為性喚起的手段，大多數自虐者會因性伴侶的攻擊性征兆而停止性行為。反之，具有性受虐傾向的人，也不一定就屬于典型的自虐型人格。一些特殊的性創傷經歷可能導致當事人具有受虐型性幻想，但從總體上說，他們并不具備自虐或自我挫敗型人格的典型特征。

　　從內部關系考察，自虐者的自尊水平比較低，他們感到卑微、屈辱、內疚、不受歡迎、遭人嫌棄、咎由自取，并伴隨有明顯的無能感和不完善感，這些感受與抑郁者極其相似。具有道德自虐傾向的人，他們高高在上蔑視眾生，以承受苦難為榮，這樣的態度與其說為了給人創造一種“喜歡痛苦”的印象，還不如說“唯有依靠受苦受難，才能維持基本的自尊”。因為他們以守為攻，通過受虐而讓那些施虐者兇相畢露，從而在比較中讓自己始終占據道德的制高點。

　　南希﹒麥克威廉斯強調指出，抑郁者向內攻擊，并常常退行到孤獨絕望狀態，通過封閉自己而獲得自我保護。自虐者則會把自己的邪惡欲念投射到他人身上，然后通過受虐行為，證明丑惡來自外部世界，而不是自己的內心。

（五）治療、移情與反移情

　　面對自虐型患者，治療師遭遇的第一個問題是他們對“父母”客體的移情，即：將治療師視為自己的監護人、保護者和安慰者，以抵御自己無助、軟弱或孤立無援的痛苦。需要注意的是，心理治療師事實上無法承擔起“保護患者安全”的角色，在建立正式的治療關系之前，有必要確認患者是否處于人身安全有保障的狀態。否則，需要建議患者采取更為現實的求助途徑，在此前提下才能建立治療聯盟。

　　即便患者的受虐狀況并不那么極端，他們仍會通過情緒和語言表達，流露他們在施虐面前的無能為力，這是患者防御的需要。因為自虐型人格患者內心充滿了被嫌棄的恐懼，他們擔心別人發現自己的缺點，并因此而拋棄他們。為了避免這些恐懼，他們會設法放大自己的無助感和受害者角色，以及“與人為善”的善良企圖。

　　出于同情和憐憫，許多治療師會以降低費用、打破分析設置、在治療以外接聽患者電話，或者為深陷困境的患者解決日常困難，以此應對自虐型患者的不幸。這些舉止對于“情感依附型抑郁患者”可能會產生一定的作用，但對自虐者而言，效果可能適得其反。因為這會引發患者進一步退行。既然自虐行為可以獲得了額外的回報，他們就不僅不需要去面對自己的問題，反而會更加有恃無恐地挑釁施虐者，甚至把自己的狀態搞得更糟，以便獲得來自治療師更多的憐愛。

　　面對自虐型患者，治療師的常見的反移情有“反自虐傾向”和“施虐傾向”兩種表現，或者以其中一種為主，或者二者兼而有之。所謂的“反自虐”即治療師對患者保持“自虐式”的寬容與同情，并試圖讓患者相信他們能夠得到理解，不會受到治療師的傷害。不過。當患者的自虐行為并未因治療師的寬容、理解和同情而得到緩解，反而陷入更加無助和悲慘的境地時，治療師會對患者產生憤怒和厭煩，從而產生施虐性的幻想，責備患者“竟然如此地不自重、不自尊、不爭氣！”此時治療師的情感就是“施虐傾向”的反移情。

　　自虐者是催人生厭的高手，因為沒有什么比“請幫助我！——但我會變得更糟！”更能傷害治療師的自尊了。面對自虐型患者，治療師很容易被喚起施虐的沖動，這幾乎是一種本能的反應，盡管大多數情況下治療師的施虐沖動只是潛意識愿望。

　　治療師的“反自虐傾向”和“施虐傾向”等反移情，不應被視為治療的額外負擔，而是一種治療機遇。因為只有在“施虐-受虐”的關系體驗中，通過直面彼此內心的感受，創傷體驗才能被激活，也才有可能因理解和重構而被治愈。

　　面對自虐型人格患者，治療師還需要注意哪些細節呢？一是要避免施虐性的分析設置。譬如“躺椅式”設置，以及權威感十足的治療風格。二是杜絕自虐性示范。治療師的真實、坦誠、尊重、拒絕被利用、避免無節制的寬宏大量，和患者“逆來順受、舍己為人”的風格形成鮮明對照，這本身就是一種良好的示范。三是要包容對待患者的憤怒和指責。當患者將治療師的設置、原則、自我邊界認定為自私自利而加以攻擊時，治療師應保持共情與容納，這樣做有利于讓患者明白，忍氣吞聲并不能贏得道德與正義，表達不滿也能獲得接納，從而完成度對親密關系的重構。

　　富有經驗的治療師一般會建議對自虐者采取“只予理解、不予同情”的態度，即要將“啊，你多么可憐！”的態度巧妙地轉化為“你是怎么把自己弄成這個樣子的？”從而有效的聚焦患者的問題及解決途徑。不過，這種尋求患者“成熟回應”的態度可能會激惹患者，如果他們被激怒，治療師就有機會展示如何接納他們的憤怒，創造與施虐者“不一樣”的反應，并通過真實感受的表達和討論，尋求治療關系中壓力的化解之道。

　　就這一問題，南希麥克威廉斯曾提到一個例子。一位嚴重的自虐患者因物質依賴和廣泛性焦慮要求住院治療，并在住院72小時的入院單上簽字。不到半天，她就希望出院。主管醫生告訴她，只有得到南希醫生的許可才可以出院，于是她找到南希。南希告訴她“你住院的時候承諾住院三天，希望你要言而有信”，并因此拒絕了她的出院要求。當時這名患者勃然大怒。但在多年以后她承認那是治療的一個轉折點，因為南希醫生把她看成了一個成年人，一個能為自己的行為負責并承擔后果的人。

　　過度自責的治療師無法幫助自虐者。治療師要避免認同患者投射出來的內疚和自責。譬如，當治療師不能夠好好地關照自虐者，或者度假、出差而暫時取消治療工作時，患者的“病情”會加重。這種狀況下，患者會將責任歸因于治療師的不負責任，“瞧，這是你干的好事，讓我又對自己下手！”此時，治療師最好的處理方式是表達對患者的共情，但仍依舊我行我素，繼續自己的休假或出差計劃。

　　當自虐者處于危險情境時，難免會讓人感到焦慮不安，此時治療師仍應保持克制的態度，不動聲色地處理令人惱怒的人和事，討論如何逢兇化吉。如果治療師“替代性地”表現出焦慮不安，患者便可以將原本由自己承擔的責任成功地轉嫁給了治療師，繼續他們的自虐行為。治療師需要相信，因為只有基于對治療師的理想化以及對治療師自尊態度的認同，才能促使自虐型患者停止自我犧牲。

（六）鑒別診斷

　　在神經癥性水平及健康人群中，受虐型人格與抑郁型人格存在交叉重疊，我們習慣性地稱之為“抑郁-受虐型人格”。由于抑郁和自虐具有不同的心理病理過程，因此有必要嚴格區分具有受虐人格的抑郁和不具備受虐人格的抑郁。這一點對于治療而言十分重要。

　　兩種人格的區別也很明顯，評估和治療時，首先需要確定患者是抑郁為主相還是自虐為主相。對偏向抑郁的患者，治療師應采取“非評判”的包容態度，并提供情感關懷、支持性情感反應和幫助。對偏向自虐的患者，則強調治療師節制而決斷的態度，避免被自責內疚所左右，并對患者的憤怒情緒提供溫暖包容。一驚一乍的反應對自虐型患者來說是十分有害的。鑒別診斷的必要性在于，如果我們將抑郁誤認為自虐，會導致抑郁加劇甚至自殺。反之，如果將自虐者誤認為抑郁，則會加重他們的自虐行為。