高度懷疑

esbls

ESBLs是英文”ExtendedSpectrumBeta-Lactamas”的縮寫，

中文翻譯為”超廣譜β-內酰胺酶".大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼

不動桿菌等通常最易生產,其次，陰溝腸桿菌、粘質沙雷氏菌、弗勞

地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產。其特點是可以水解滅活青霉素類

抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌

酮等，馬斯平等除外）和單環β-內酰胺類抗生素(氨曲南、卡蘆莫南

等），通常不水解頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)和碳青霉烯類

（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他

唑巴坦等β—內酰胺酶抑制劑所抑制。我國的產ESBLs菌株主要是

分解頭孢噻肟的CTX—M型。

耐藥特點

如果臨床出現產ESBLs菌株，則對青霉素類、第三代頭孢菌素

（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等)、單環β—內酰胺

類抗生素(氨曲南）耐藥，ESBLs在實驗室有一專門的檢測方法，如

果病人的藥敏報告單已注明為產ESBLs菌株，則表明已經實驗室確

證。如果病人藥敏報告單未注明為產ESBLs菌株，三代頭孢菌素和

單環酰胺類抗生素中有一種MIC≥2ug/ml，或符合CAZ≤22mm、

ATM≤27mm、CTX≤27mm、CRO≤25mm

其中一個，則提示菌株可能產ESBLs,這種情況下，即使實驗室報告

為敏感的第三代頭孢菌素和單環β—內酰胺類抗生素,在臨床也不推

薦使用。

預防

第三代頭孢菌素和單環β—內酰胺類抗生素的廣泛應用是導致產

ESBLs菌株出現及傳播的主要因素，此外，尚有其它因素.若臨床出

現產ESBLs菌株，會在病人和醫院之間及不同菌株之間相

大腸桿菌互傳播,導致臨床高死亡率及高

比率持續性定殖,應充分引起注意。因此，在治療時，減少第三代頭

孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素的應用,可以顯著降低產ESBLs菌

株的出現.

選擇治療

哌拉西林/他唑巴坦首先，一旦確定

為產ESBLs菌株，應立即停止使用第三代頭孢菌素和單環β—內酰

胺類抗生素的治療。

對付產ESBLs菌株,最有效的抗生素為

碳青霉烯類，亞胺培南、美羅培南等較為常用。其次，頭霉素類中

的頭孢西丁、頭孢美唑等對其也有效。因為ESBLs活性可以被克拉

維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑所抑制，所以，也可

以選擇β—內酰胺類抗生素和β-內酰胺酶抑制劑的混合制劑，如替

卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，但如

果細菌同時產ESBLs和AmpC酶，這種方法就沒用了,因為AmpC

酶可以水解以上抗菌藥物,且其活性不被克拉維酸、舒巴坦等β-內酰

胺酶抑制劑所抑制。

檢測方法

目前檢測ESBLs的常用方法有雙紙片協同試驗（即阿莫西林雙

紙片協同試驗與替卡西林雙紙片協同試驗，以NCCLS紙片表型確

證試驗測定結果為標準，篩選出產ESBLs)、紙片表型確證試驗、瓊

脂稀釋法確證實驗、三維試驗等。

折疊擴散法

1。篩選試驗：選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或

頭孢曲松(每片含量均為30μg)藥敏紙片中的至少2種，用苗勒—欣

頓(MHA）瓊脂，標準紙片擴散法測試抑菌環直徑,按美國臨床實驗

室標準化委員會（NCCLS）1997年標準進行判斷.凡頭孢泊肟或頭

孢他啶的抑菌環直徑≤22mm,頭孢曲松≤25mm,氨曲南或頭孢噻肟

≤27mm,均應高度懷疑為ESBLs菌株，應進一步作確認試驗來加以

確診。

2。確認試驗：用頭孢他啶(每片30μg)和頭孢他啶加克拉維酸

(30μg和10μg）；頭孢噻肟（每片30μg）和頭孢噻肟加克拉維酸

（30μg和10μg)；分別測量2種紙片單獨及加克拉維酸的抑菌環直

徑.加克拉維酸較不加克拉維酸的抑菌環直徑≥5mm可確認為

ESBLs菌株。

質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922（頭孢他啶：頭孢他曉+克拉

維酸≤2mm;

肺炎克雷伯菌ATCC700603（頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸

≥5mm）。

折疊最低濃度

1.篩選試驗:選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或頭

孢曲松至少2種以上,用陽離子增強的MH肉湯(標準肉湯稀釋法)稀

釋至1mg/L,凡被測菌在上述各管中能夠生長（MIC≥2μg/ml），均

應高度懷疑為ESBLs，應進一步作確認試驗來加以確診。

2。確認試驗:用標準肉湯稀釋法測定MIC的方法,按

NCCLS(1997）推薦的篩選和確認ESBLs的標準進行判斷。選用頭

孢噻肟單獨稀釋（范圍0.25～64mg/L）及頭孢噻肟(稀釋范圍相同)

加克拉維酸（每管4mg/L）；頭孢他啶單獨稀釋(范圍0.25～

128mg/L）及頭孢他啶加克拉維酸(每管4mg/L),上述2種藥物必須

同時進行試驗,結果加克拉維酸和不加克拉維酸的MIC差值如≥8倍

(3個稀釋度），可確認為ESBLs菌株。質控菌株：大腸埃希菌

ATTC25922（頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸〈8倍）;肺炎克雷伯菌

ATCC700603(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸≥8倍）。

折疊特殊試驗

1。在MicroScan的一些藥敏試劑條中包括了頭孢泊肟、頭孢他

啶或氨曲南,且每種試劑條均有2種指示藥物,當被試菌對這些指示藥

物的MIC≥2mg/L時，即可篩選出可疑的ESBLs菌株，符合

NCCLS（1999)推薦的篩選藥物組合及濃度范圍,可用于ESBLs的

篩選。

2。用濃度梯度法(Etest法)的常規試條中的三代頭孢菌素或氨曲

南（2種以上），凡MIC≥2mg/L時，即高度懷疑為ESBLs,應進一

步作確認試驗來加以確診。現有2種Etest法的ESBLs確認試條,分

別是頭孢噻肟及頭孢噻肟加克拉維酸、頭孢他啶及頭孢他啶加克拉

維酸。檢測結果加克拉維酸和不加克拉維酸的MIC差值≥8倍(3個

稀釋度）,可確認為ESBLs菌株。

Etest檢測ESBLs的具體操作步驟是

（1）在常規試驗中選出對三代頭孢MIC≥1mg/L的菌株（比

NCCLS的標準低一個稀釋度）；

(2）按NCCLS（1999）推薦的方法,用2種底物篩選和確認

ESBLs(篩選試驗：在頭孢噻肟或頭孢曲松中選1種,頭孢他啶或氨

曲南中選1種。

確認試驗:用頭孢噻肟和頭孢他啶）；

（3)確認該菌對頭孢西丁的MIC≤8mg/L,以排除質粒AmpC酶;

（4）再測定該菌對其他非β內酰胺抗生素的藥敏模式，以指導

抗菌治療或收集流行病學資料。

折疊推薦方法

1.雙紙片擴散法:藥敏平板和菌液的制備方法與常規藥物敏感試

驗相同，將菌液涂布在，MH瓊脂平板上，貼上藥敏紙片,1張為三

代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢噻肟或頭孢曲松）或氨曲南,1張為含有

β內酰胺酶抑制劑(克拉維酸10mg/L)的紙片，兩紙片相距

20~30mm(中心—中心)，35℃孵育18~24小時，觀察結果。如顯示

協同為陽性.

2。三相擴散法:該法又有直接法和間接法2種。直接三相擴散法

是在紙片擴散法的基礎上略加改動，首先按標準紙片擴散法進行操

作,貼上藥敏紙片，在離紙片3mm處打一個小孔(靠近平板中央一側),

內加200μl濃度為105~106的菌液，35℃孵育過夜,如在頭孢他

啶、頭孢噻肟、頭孢曲松或氨曲南周圍的抑菌圈形狀發生改變,試驗

為陽性。如果在上述抗生素周圍的抑菌圈很小或沒有抑菌環，應該

用間接法重復。間接三相擴散法與直接法不同在于，直接法平板表

面涂布的細菌和小孔內的細菌是相同菌，而間接法平板表面涂布的

細菌是用已知對

上述藥物均敏感的菌株如大腸埃希菌ATCC25922,小孔內為試

驗菌。如出現試驗菌孔干擾敏感菌株形成抑菌環的現象即判斷為陽

性.該試驗的優點在于可以同時了解細菌對抗生素的敏感情況和產

ESBLs的情況,但需要有經驗的人員來判斷結果.

此外,尚可用生物化學技術檢測ESBLs的等電點（等電聚焦電

泳），或分析酶的底物譜及抑制物譜來分型。也可用分子生物學技

術檢測和分析編碼ESBLs的基因或突變位點，如聚合酶鏈反應

（PCR)—SSCP、PCR-限制性內切酶試驗、PCR-點雜交、DNA探

針或序列分析等。