護理核心制度

河南省醫療機構護理核心制度

護理質量管理制度

一、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組

成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護

理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（?級）：由2—3人組成，病區護士長

參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現

工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改

進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及

護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（И級）：由3—5人組成，科護士長參

加并負責。每月有計劃的或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢

查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢

查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（Ш級）：由8—10人組成，護理

部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、

有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及

綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護

士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上

人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫

單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不

定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護

理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日

以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫

報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，

每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理

總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理有護士長負責，科主任積極協

助，全體醫護人員參與。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生

宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、

醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育

患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未

經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規

定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。

治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人

電話。

六、患者被服、用具基數配給患者使用，出院時清點收回并做終

末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，

建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。

管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤

等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改

進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生于護士及時清

理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告

及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次。病房

衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救

水平，搶救患者是做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必

爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥

品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專

人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪

用或外借，必須處于應急狀態，無菌物品須注明滅菌日期，保證

在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保

搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄

內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行

醫囑。口頭遺囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認

無誤后再執行；保留安咆以備事后查對。及時記錄護理記錄單，

來不及記錄的與搶救結束后6小時內實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷

及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防

和減少并發癥的發生。

分級護理制度

分級護理原則：

確定患者的護理級別，應當在患者病情和生活自理能力為

依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2、重癥監護患者

3、各種復雜或者大手術后的患者

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者

5、使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者

6、實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的

患者

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者

一級護理:

1、病情趨向穩定的重癥患者

2、手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者

二級護理：

1、病情穩定，仍需臥床的患者

2、生活部分自理的患者

三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者

2、生活完全自理且處于康復期的患者

分級護理的要點：

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患

者的護理級別和醫師制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工

作。

特級護理：

1、嚴密觀察病情變化，監測生命體征

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施

3、根據醫囑，準確測量出入水量

4、根據病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理，

壓瘡護理，氣道護理及管路護理等，實施安全措施

5、保持患者的舒適和功能體位

6、實施床旁交接班

一級護理：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化

2、根據患者病情，測量生命體征

3、根據醫囑正確實施治療，給藥措施

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護

理，壓瘡護理，氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5、提供護理相關的健康指導

二級護理：

1、每兩小時巡視患者，觀察患者病情變化

2、根據患者病情，測量生命體征

3、根據醫囑，正確實施治療，給藥措施

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施

5、提供護理相關健康指導

三級護理：

1、沒三小時巡視患者，觀察患者病情變化

2、根據患者病情，測量生命體征

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施

4、提供護理相關的健康指導

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班

職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15

分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護

理等有關事項。護士長根據報告做必要的總結，扼要的布置當天

的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、

手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者

進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面

交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前

10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記

錄單。交班者向接班者交情患者病情，并對危重、手術、小兒患

者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚者前，交班者不得

離開崗位。凡因交接不清所出現的問題有接班者負責。

六、值班者再交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，

保持治療室、護士站清潔，并未下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊患者

的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、

分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和

特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點接危重及大手術

患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核

對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班

班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參與并簽名。每

次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭遺囑，

護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空

安刨。搶救結束后即使補開醫囑（不超過6小時）。

四、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血

實驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸

血完畢后保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的

條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病例保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品

質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內

容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻

醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、

手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感

染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理

檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物

完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；侵泡消

毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械輔料包裝規格是否符合要求，裝放方法

是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。置入

器械是否每次滅菌時進行生物學檢測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌

標識等。

7、隨時查供應室用的各種診療包是否在有效期內及保存條件

是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽

樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，有對疑問的醫

囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并

向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效

果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥

物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶

蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥

物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配

現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，有中心供應室回收

處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。

向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無

菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、

服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通

知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行

準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施

等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，

促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情

況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查

房要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀

律、無菌操作規程等執行情況。

2.每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，

并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型

病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，

也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫生查房

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進

一步了解病情和護理工作質量。

五、有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師

三級業務查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣

教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛

生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急

救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，

結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息

時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等

形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、

圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛

生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均

應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康

教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽

名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，

均可申請護理會診。

二、科間會診時，有要求會診科室的責任護士提出，護士長同意

后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩

天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集

有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應有副主任護師以上人員，或由被邀請

科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護師負責介紹患

者的病情，并認真記錄會診意見。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性

疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔

離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清

掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者

出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時

更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒

劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊

感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標

識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離

衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余

飯菜，按相關規定進行處理。

九、各個醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記

清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2

次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。

十二、重點部門：乳手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、

CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等

執行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的

正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士

長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并

加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接

并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用

后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清

晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放、

七、對于所發生的護理差錯，可是應及時組織討論，并上報護理

部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外

事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用費醫院配制的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預

案。

患者身份識別制度

一、護士在采集標本，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格

執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，核對床

頭卡和腕帶。

二、護士在給病人使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人核對

床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號、血型。

三、手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用藍色紙質“腕

帶”作為身份識別標示，手術室護士核對腕帶內容，病人回病房

麻醉清醒后，由病房護士核對取下。

四、昏迷神志不清，無自主能力的重癥患者在診療活動中，使用

粉紅色塑料“腕帶”作為辨識病人的一種必備的手段，并按要求

做好登記記錄。

五、急診搶救室使用粉紅色塑料“腕帶”，作為操作前，用藥前、

輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段。

六、“腕帶”原則上佩帶在病人的“左手”。

術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫護人員順利的完成手術，手術前1

天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患

者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），

收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗

結果、有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

二、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，

去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項等。

四、訪視過程重要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介

紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心

理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保

護性醫療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。