調解協議書范本

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調解協議書12篇糾紛調解協議書范本

下面是我編寫的調解協議書12篇糾紛調解協議書范本，

供大家參閱。

調解協議書1趙xx，男，21歲，農xx鄉李梅行政村。

趙cx，男，32歲，農xx鄉李梅行政村。

宅基地糾紛：

趙zx與趙cx是兄弟關系，因宅基地發生糾紛。經xx司法

所調解處理意見如下：

1、劉xx以后生活費用都有趙zx承擔。

2、趙cx隨心意。

3、趙zx宅基地兩間房子分給趙cx，趙cx必須在xx年以

前扒掉。

4、趙cx宅基地上樹歸趙cx。

5、趙zx宅基地上樹歸趙zx。

6、三顆大楊樹歸劉xx所有。

7、以后母親不在，地沒人一半。

8、如果一方違約拿違約金3——xx元。

雙方簽字人：趙zx，趙cx

調解協議書2醫療機構名稱：_____

醫療機構法定代理人：__________

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調解機構：__________

患者的姓名：_______

年齡：__

性別：_

籍貫：__

住址：_____

職業：__________

協議地點：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因

__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙

方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，

醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、

平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處

理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫

患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________

（￥_____元）.

第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性

支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方

因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理

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由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支

付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫

方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、

患方蓋上指印之日起生效。

調解機構（代表人署名）：________

醫方代表人簽字：_____________

醫方法定代表人（簽章）：________

患方簽字：____________

簽注日期：20xx年__月__日

調解協議書3當事人：田xx、女、漢族、現年51歲、文盲、

銅廠村委會大河邊村村民

趙xx，男，漢族，現年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

趙xx，男，漢族，現年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

大河鎮大水昝煤礦

案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤

礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日

及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，

排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不

作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、

大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及

當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，

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自愿達成善后處理協議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬

處理;

二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參

照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給

補償費71.6萬元、;

三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

四、補償款分兩次付清，20xx年10月11日18時付30萬

元，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具

身份證復印件及收據??;

五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任

何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人

各一份。

當事人簽字：

調解單位：xx法律援助工作站

20xx年10月10日

調解協議書4甲方：

身份證：

乙方：

身份證：

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20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂

華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下

協議：

一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬

元整；該款在本協議簽署時一次性支付。

二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任；同樣，乙方也不

再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再

無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，

三份法律效力相同。

甲方：乙方：

日期：日期：

調解協議書5甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現合同甲方與乙方就_____賠償事宜，本

著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用_____元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排

處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關系。

三、合同甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保

證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何

賠償費用要求。

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四、合同甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相

關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校

提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思

表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙

方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全

滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲

乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲

乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任

何理由糾纏。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

調解協議書6甲方：張xx

性別：男

民族：漢族

身份證號碼：

乙方：王xx

性別：男

民族：漢族

身份證號碼：

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丙方：李xx

性別：男

民族：漢族

身份證號碼：

鑒于丙方屬乙方的雇員，于20xx年1月11日在重慶市渝北

區xx項目工地工作過程中，丙方不慎造成右手臂骨折。

甲、乙方積極送丙方去醫院救治，并支付了醫療費等，現丙

方傷情穩定。

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任

法》及有關法規、規章的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、

公平、合理原則，按照定作人過失責任、雇主責任人身損害賠償

標準對丙方進行賠償，在三完全理解和認知，經過多次協商，均

在真實意思表達下達成如下協議：

一、此次糾紛采取一次性協商處理的方式，三方承諾對該協

議書的字詞義非常清楚，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。三

方不得再以此為由主張任何民事權利，三方自愿放棄對本協議的

撤銷權。本協議簽訂后，三方均應按本協議約定嚴格約定義務，

任何一方不得反悔。

二、三方一致確認：丙方屬乙方的雇員，丙方不屬于重慶市

渝北區xx項目部及其他任何第三方的雇員。乙方屬在甲方處承

攬挖機土石方作業。此次丙方受傷由甲方承擔定作人過失責任賠

償，由乙方承擔雇主責任人身損害賠償。丙方受傷與重慶市渝北

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區xx項目部及其他任何第三方無關，丙方不得要求重慶市渝北

區xx項目部及其他任何第三方給予任何賠償。

三、鑒于三方對傷情都有清楚的認識，三方協商確定對傷情

不進行傷殘等級鑒定，由甲方一次性賠償丙方人民幣元整。

該款項包括由此次損害賠償糾紛已產生的或將產生的醫療

費、后續治療費、康復費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、殘疾

輔助器具費、誤工費、護理費、生活護理費、住院伙食補助費、

營養費、交通住宿費、精神損害撫慰金等侵權損害賠償責任所有

賠償項目范圍內的甲方應承擔的所有費用。

鑒于乙方此前分三次共向甲方借支人民幣元整支付給丙方，

三方一致同意在上述賠償金額中進行扣除，在扣除后甲方實際支

付丙方的賠償金額為人民幣元整。

在本協議簽署之日起二日內，甲方向丙方支付此賠償金。

鑒于甲方承擔的系部分賠償責任，其余的大部份賠償責任由

乙方承擔，乙方對丙方的賠償由其自行協商處理，另行簽訂賠償

協議，與甲方無關。

四、本協議簽訂后，甲方與乙丙方之間的糾紛即得以徹底解

決。

丙方承諾今后因該傷害侵權賠償責任糾紛引起的一切疾病、

殘疾及其它任何后果，均與甲方無關，丙方放棄再向甲方索賠的

權利，即放棄一切訴權。

調解協議書7甲方：____________

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乙方：____________

*年*月*日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履

行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、

營養費、交通費護理費等費用共計人民幣____________元，目前

乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了

解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，

達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償

協議，甲方一次性支付乙方人民幣____________元。

二、在甲方支付人民幣____________元后，乙方保證今后絕

不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補

償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣____________元后，此事

處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾

不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起

針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行

承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已

全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，

甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對

此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有

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的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部

交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險

公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公

司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自

愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按

手印后立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一

份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

交管部門：

簽字時間：年月日

調解協議書8申請人：

姓名

性別

地址

職務

法定代表人

職務

委托代理人

被申請人：

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姓名

性別

地址

職務

法定代表人

職務

委托代理人

上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日

向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達

成協議如下：

1.×××××××××。

2.×××××××××。

3.×××××××××。

雙方當事人

調解委員會主任

勞動爭議委員會

年月日

調解協議書9甲方：

乙方：

事故經過：

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_____年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江

淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因

超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人

____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。

以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第

____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃

憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失

100000元整，由甲方轉賬至乙方指定賬戶余款_____萬元由甲方

在5年內還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一

次性支付給乙方。

2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害

者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得

就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理

人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后

方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執

行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如

違約，違約方須向守約方支付違約金100000元

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6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔

一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

年月日

調解協議書10甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行年月日簽訂的《合同》而發生爭議。

現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中

心現行有效的調解規則進行調解。

雙方一致：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項：

1、經調解達成和解協議后，雙方同意將和解協議提交惠州

仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，雙方同意將爭議提交惠州

仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方：

乙方：

代表：

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代表：

年月日

調解協議書11甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：經雙方協商一致，現____（甲方）與____（乙

方）就x年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、

自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住

宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由

公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排

處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式

和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方

之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙

方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思

表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙

方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全

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滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙

方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此

為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

____年____月____日____年____月____日____年____月

____日

調解協議書12甲方：xxx

身份證號碼：xxxxxx

乙方：xxx

身份證號碼：xxxxxx

經雙方協商一致，現與就20xx年11月2日在上班時間打架

至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，

達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費元、生活費，

等合計人民幣，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排

處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫囑返回醫院復查時由甲

方陪同復查，產生費用由甲方負責。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方

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之間不再有任何權利、義務。

以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不

再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思

表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙

方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全

滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙

方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此

為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

見證方：

xx年xx月xx日