茯苓澤瀉湯

黃煌教授五十味藥證白術(shù)

白術(shù)

白術(shù)為菊科植物白術(shù)的根莖，主產(chǎn)于浙江、安徽。白術(shù)原以浙江

于潛天目山的野生術(shù)品質(zhì)最佳，其外皮紅潤光澤，味極清，視為道地

正品，但目前市場上幾乎絕見。現(xiàn)售之于術(shù)，系將新昌的白術(shù)種子播

種于于潛山區(qū)的栽培品，折斷面黃白色，有黃色放射狀紋理，氣清香，

甜味強(qiáng)而辣味少。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)主“風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，

疸，止汗，除熱消食”。《傷寒論》人10方次，《金匱要略》入25

方次。

●原文考證

最簡方(2味)：枳術(shù)湯、澤瀉湯

枳術(shù)湯治“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”(十四)。

澤瀉湯治“心下有支飲，其人苦冒眩”(十二)。

兩方所主均有心下及水飲有關(guān)。根據(jù)《金匱要略》“水在心，心

下堅(jiān)筑，短氣，惡水，不欲飲”“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，

謂之支飲”(十二)的記載，提示白術(shù)可治短氣、咳逆不得臥、浮腫等。

配枳實(shí)治心下堅(jiān)，配澤瀉，治冒眩。所謂冒，指眼前發(fā)黑；眩，指眩

暈。

次簡方(3味)：茯苓戎鹽湯、豬苓散茯苓戎鹽湯治“小便不利”

(十三)。豬苓散治“嘔吐而病在膈上，……思水者”(十七)思水，即口

渴的互詞。

以上兩方均有白術(shù)茯苓，提示白術(shù)配茯苓可治小便不利及渴。

再簡方(4味)：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、理中湯、甘姜苓術(shù)湯、防己

黃芪湯

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉

緊，……身為振振搖者”(67)；“胸脅支滿，目眩”(十二)。

理中湯治“大病差后喜唾”(396)。

甘姜苓術(shù)湯治“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”(十一)。

防己黃芪湯治“身重汗出惡風(fēng)”(二)；“腰以上當(dāng)腫及陰，難以屈

伸”(十四)

以上四方治有心下逆滿、眩、喜唾、身重、浮腫等。

5味方：五苓散、真武湯、附子湯、桂枝人參湯

五苓散治“脈浮，小便不利，微熱消渴者”(71)；“脈浮數(shù)，煩

渴者”(72)；“汗出而渴者”(73)；“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有

表里證，渴欲飲水，水入則吐者”(74)；“痞不解，其人渴而口燥，

煩，小便不利者”(156)；“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者”

(386)。以上6條，均不離“渴”。五苓散去豬苓，加甘草、生姜，名

茯苓澤瀉湯，治“胃反，吐而渴，欲飲水者”(十七)也治渴。而沒有白

術(shù)的茯苓甘草湯則用于“不渴者”。所謂“傷寒，汗出而渴者，五苓

散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”(73)。提示白術(shù)配桂枝、澤瀉、

茯苓、豬苓治渴。

真武湯治“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭

眩，身閏動(dòng)，振振欲擗地者”(82)；“腹痛，小便不利，四肢沉重疼

痛，自下利者”(316)。

附子湯治“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，，(305)。

本方與真武湯的組成大致相似，但白術(shù)、附子的用量則倍于真武湯，

本方白術(shù)四兩、附子二枚，而真武湯為二兩、附子一枚。可見，大量

白術(shù)配附子主治關(guān)節(jié)疼痛。

桂枝人參湯治“利下不止，心下痞硬”(163)

以上四方，主治口渴、小便不利、下利、身體痛等。提示白術(shù)配

桂枝治口渴、小便不利、下利；配附子治身體沉重而骨節(jié)痛。

最大量方(5兩)：桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯治“諸肢節(jié)疼痛，身體頑贏，腳腫如脫，頭眩短

氣，溫溫欲吐”(五)。提示大劑量白術(shù)配附子、麻黃、桂枝可治腳腫、

關(guān)節(jié)疼痛。

加白術(shù)方：麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

麻黃加術(shù)湯治“濕家，身煩疼”(二)。

越婢加術(shù)湯治“一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”的“里水”

(十四)，以及“肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦

腳弱”(五)，下焦腳弱，即下肢腫痛之謂。厲風(fēng)氣，則為痛引肩背不可

動(dòng)轉(zhuǎn)，故厲風(fēng)氣與下焦腳弱，均為身體疼痛的同義詞。提示白術(shù)配麻

黃治全身浮腫、小便不利而身體疼痛。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕

翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”(28)。提示白術(shù)、茯苓治

小便不利。

加減方：理中湯

《傷寒論》理中湯條下白術(shù)的加減最多，其指征最為重要。有

‘‘渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半”(386)；“若臍上筑者，-腎

氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩；吐多者，去術(shù)加生姜三兩；下多者還用

術(shù)；……腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”。可見仲景用白術(shù)治渴，下多者

多渴，故還用術(shù)，由此可見，口渴而下利者，是白術(shù)證。臍上筑者、

吐多者、腹?jié)M者，要慎用術(shù)。

●仲景方根

白術(shù)澤瀉：主治冒眩。方如澤瀉湯、五苓散、茯苓澤瀉湯等。澤

瀉湯所治的“苦冒眩”，可能是一種慢性化的眩暈癥，多表現(xiàn)為頭暈

眼花，經(jīng)常眼前發(fā)黑。

白術(shù)枳實(shí)：主治心下堅(jiān)、口渴而不欲飲水，或上腹部有振水音，

或下利。方如枳術(shù)湯、《外臺(tái)》茯苓飲。

白術(shù)黃芪：主治汗出而腫、口渴而下利。配防己、甘草，為防己

黃芪湯，配防風(fēng)，為后世玉屏風(fēng)散。

白術(shù)附子：主治骨節(jié)疼痛不得屈伸以及頭重眩。方如術(shù)附湯、甘

草附子湯、黃土湯等。

白術(shù)茯苓：主治口渴、小便不利、目眩、心下脹滿者。方如五苓

散、茯苓澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯等。渴甚配澤瀉、豬苓，悸加桂枝、甘

草。

白術(shù)川芎：主治妊娠期的腹痛、胎動(dòng)。方如當(dāng)歸芍藥散治“婦人

妊娠腹中疚痛”(二十)；當(dāng)歸散用于妊娠常服，白術(shù)散養(yǎng)胎(二十一)，

多配當(dāng)歸芍藥。

白術(shù)麻黃甘草：主治浮腫而身體疼痛。方如麻黃加術(shù)湯、越婢加

術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯。有汗配石膏，痛劇配附子、桂枝。

白術(shù)附子茯苓芍藥：主治四肢沉重疼痛、頭眩、小便不利、大便

溏泄者。方如附子湯、真武湯。

白術(shù)人參干姜甘草：主治下利不止，心下痞硬喜唾。方如理中湯、

桂枝加人參湯。

方名白術(shù)用量主要配伍

澤瀉湯2兩澤瀉

五苓散18銖澤瀉茯苓桂枝豬苓

枳術(shù)湯2兩枳實(shí)

茯苓飲3兩枳實(shí)人參茯苓橘皮生姜

術(shù)附湯2兩附子甘草

甘草附子湯2兩附子甘草桂枝

去桂加白術(shù)湯4兩附子甘草生姜大棗

黃土湯3兩附子甘草干地黃阿膠黃芩黃土

附子湯4兩附子茯苓芍藥人參

真武湯2兩附子茯苓芍藥生姜

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯3兩茯苓芍藥甘草生姜大棗

豬苓散等分茯苓豬苓

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯2兩茯苓桂枝甘草

茯苓澤瀉湯3兩茯苓桂枝澤瀉甘草生姜

甘姜苓術(shù)湯2兩茯苓干姜甘草

當(dāng)歸芍藥散4兩芍藥川芎當(dāng)歸茯苓澤瀉

當(dāng)歸散半斤芍藥川芎當(dāng)歸黃芩

白術(shù)散3分川芎蜀椒牡蠣

麻黃加術(shù)湯4兩麻黃甘草桂枝杏仁

越婢加術(shù)湯4兩麻黃甘草石膏生姜

桂枝芍藥知母湯5兩麻黃甘草桂枝芍藥附子生姜知

母防風(fēng)

●藥證發(fā)揮

白術(shù)主治渴而下利者，兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短氣、心下逆

滿、小便不利、浮腫。

所謂渴，指自覺的渴感，想飲水，想飲熱開水，但喝不多，或漱

口而已。心下部常常痞滿不適，喝水后更難受，胃內(nèi)發(fā)脹，有水聲，

甚至吐水，或多喝水以后常常出現(xiàn)面部輕度浮腫。舌面并不象白虎加

人參湯證那樣干燥無津或毛糙起裂，而是舌面常有薄白苔，舌質(zhì)也不

紅，舌體較大而且胖，常常舌邊有齒痕。下利，即腹瀉，大便呈水樣，

或大便溏薄不成形、糞體松散而不黏臭，或先干后溏。渴而下利，是

使用白術(shù)的必見證。如口渴而大便干結(jié)如栗，或煩渴引飲，均非白術(shù)

主治。

冒眩，即身體困重，頭暈眼花，常常眼前發(fā)黑。四肢沉重，或腰

腹沉重，或有關(guān)節(jié)疼痛。患者肌肉松軟，常訴說身體困重，懶于活動(dòng)，

動(dòng)則易出汗。短氣，即氣短無力，易于疲乏倦怠，稍動(dòng)則氣喘吁吁。

心下逆滿，指上腹部發(fā)脹，尤其是在喝水以后，食欲不振，甚至吐水

或清涎。

小便不利，是指小便的量少及排泄不暢。

白術(shù)與黃芪的主治相似，均能利水，均可治療浮腫、小便不利、

口渴、眩暈等證，其區(qū)別在于，黃芪主治在表之水，故浮腫、汗出比

較明顯，而白術(shù)主治在里之水，故以口渴、眩暈、身重、大便性狀改

變?yōu)槊黠@。

使用白術(shù)不論體形胖瘦，但患者多呈黃腫貌，肌肉松軟，容易浮

腫，特別是早晨尤為明顯，如眼瞼浮腫。另外，必見舌體胖大而淡，

或有齒痕，或舌面白苔，或舌面水滑。

●常用配方

①白術(shù)30g澤瀉60g(《金匱要略》澤瀉湯)

應(yīng)用：高脂血癥、心腦血管疾病、內(nèi)耳眩暈癥、單純性肥胖等見

眩暈、身體困重、自汗、少氣、口渴而小便不利者。本方多與防己黃

芪湯、玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝五物湯、葛根湯等配合適用。

②白術(shù)18g茯苓18g豬苓18g澤瀉30g桂枝12g(《傷寒論》五

苓散本方原為散劑，現(xiàn)在因臨時(shí)加工不方便，一般改作湯劑。兩種劑

型究竟何者更好，需待研究。)

應(yīng)用：本方多用于LI渴、腹瀉、頭暈、浮腫者。慢性肝炎肝硬化、

急慢性腸炎、脂肪肝、尿崩癥、垂體腫瘤、庫欣綜合征、急性青光眼、

中心性漿液性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭水腫、青少年假性近視等均有機(jī)

會(huì)使用本方。筆者較多用于慢性肝炎、肝硬化見大便不成形或腹瀉，

下肢有浮腫并有明顯El渴感者。對夏季潮濕地區(qū)常見的急性腸炎、夏

季感冒、空調(diào)病也有效果。筆者還用本方治療歐美人來華以后的水土

不服或過量服用味精飲食以后出現(xiàn)的El渴、頭痛、腹脹等。作為本方

的客觀應(yīng)用指征，是患者大多舌體胖大而有明顯齒痕。

③白術(shù)10g茯苓lOg人參6g或黨參lOg甘草3g葛根15g藿香

6g木香6g(《小兒藥證直訣》七味白術(shù)散)

應(yīng)用：本方多用于泄瀉而口渴、小便不利者。急慢性腸炎、消化

不良、小兒泄瀉、酒積等可用之。

●附：蒼術(shù)

蒼術(shù)為菊科植物南蒼術(shù)或北蒼術(shù)等的根莖，以江蘇茅山所產(chǎn)者質(zhì)

量最好，稱茅術(shù)。主治與白術(shù)大致相同，但蒼術(shù)對消除腹脹腫滿、關(guān)

節(jié)腫痛、舌苔厚膩者，效果較白術(shù)為佳。如后世平胃散一方，就用蒼

術(shù)與厚樸等同用，治療腹脹苔白膩，心下有水聲者。《本草崇原》謂：

白術(shù)蒼術(shù)“品雖有二，實(shí)則一也。《本經(jīng)》未分蒼、白，而仲祖《傷

寒》方中，皆用白術(shù)，《金匱》方中，又用赤術(shù)，……赤術(shù)，即是蒼

術(shù)”。