黃金四分鐘

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國華中醫(yī)院

心肺復蘇技術培訓

心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危急的情況之一，

表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止,患者對刺激無反應，無脈搏，無

自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患

者即刻死亡,即心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。

我國SCD的發(fā)生率為每年41．84／10萬（0．04％）,以13

億人口推算,我國每年發(fā)生SCD54．4萬例。

心臟驟停的原因

1.心源性原因：

冠心病———主要原因;

非粥樣硬化性冠狀動脈病；

心肌疾病；

主動脈疾病；

瓣膜性心臟病；

其它。

2。非心源性疾病：

呼吸停止；

嚴重酸堿失衡及電解質紊亂；

藥物中毒或過敏;

麻醉和手術意外；

意外事件:電擊、雷擊、溺水等；

各種原因引起的休克和中毒；

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其它:臨床診療技術操作等。

心臟驟停分類

1.心室顫動(VentricularFibrillation）

最常見(77—84％）

常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高。

ECG:QRS波群消失,代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，

頻率為200—500次/分。

2。無脈室速（PullessVentricularTachycardia）

3。心室停頓

較常見(16-26%）

多見于麻醉、手術意外和過敏性休克;

其心臟應激性降低，復蘇成功率低.

4.心電機械分離（pulleslectricalactivity）

ECG為寬大畸形、低振幅的QRS波，頻率20-30次/分,但心

臟并無有效的泵血功能,血壓和心音均測不到；

極少（5—8%）

常為終末期心臟病，心泵衰竭；

心臟應激性極差，復蘇十分困難。

心臟驟停的臨床表現(xiàn)

意識突然喪失或伴有短陣抽搐；

大動脈搏動消失，血壓測不出；

心音消失；

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瞳孔散大固定（常于心臟驟停后30-40s后開始出現(xiàn)擴大，4

—6min后固定）；

呼吸呈嘆息樣或停止（多發(fā)生在心臟驟停后30s內）

心臟驟停對心臟的影響

心臟重量占體重0。4％，但耗氧量占全身代謝7-20%.心肌

內動脈血中攝氧量占動脈血氧含量的71％，所以心臟是高耗氧、

高耗能的器官。

若心跳停止3-4分鐘內恢復，心肌供血改善,心肌張力可以

很快完全恢復；8-10分鐘內恢復供血，仍可恢復功能;10分鐘以

上恢復心跳，心肌損傷不能完全恢復。

心臟驟停對腦的影響

腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍，所以腦也

是高耗氧器官。

血液循環(huán)停止10秒鐘，大腦因缺氧喪失意識，10—15秒鐘

內神經功能損害,在>4分鐘瞳孔散大固定.

心臟停止后，在4-5分鐘內開始發(fā)生不可逆的腦損害，經過

數(shù)分鐘過度到生物學死亡。

時間與搶救成功率

（黃金四分鐘)

開始時間成功率

＜1min—--————————---————--—＞

90％

4

＜4min-——-—————--—-————--———50％

4-6min---——-——-—-—-—---—-———10％

＞6min--——-—————-———————————

4％

＞10min——-—-———--—---—---——-0.09%

心肺復蘇(CPR)

針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其

他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用

人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒并挽救生

命的目的。

心肺腦復蘇（CPCR)

心臟呼吸驟停病人的復蘇成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復,

而必須達到神經系統(tǒng)功能的恢復。腦復蘇決定患者的生存質量.

心肺復蘇術分為三個階段

1.基礎生命支持(BLS）

2。高級生命支持（ACLS）

一、基礎生命支持

基礎生命支持是心臟驟停后挽救生命的基礎。基本內容包括

識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器。

心臟驟停的診斷

突然意識喪失

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大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）

呼吸停止、嘆息樣或抽泣樣呼吸。

輕拍、呼喚患者有無反應？

動脈搏動：觸摸頸、股動脈是否有搏動？

呼吸：視胸廓是否有起伏?是否有呼吸氣流？

一旦發(fā)現(xiàn)患者無反應,醫(yī)護人員必須立即呼救并同時檢查呼

吸和脈搏（10s內完成)

頸動脈位于喉部甲狀軟骨兩側，胸鎖乳突肌的內側

一手扶頭，另一手的食指、中指找準喉頭，滑向氣管與乳突

肌間

心肺復蘇的基本程序

Defibrilation—電除顫

Compressions胸外按壓

Airway—-—開放氣道

Breathing—--人工呼吸

先電擊還是先心肺復蘇？

當立即可以取得AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應盡

快使用除顫器.若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停,或不

能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開

始心肺復蘇，直到AED可以分析患者心律。

C——-胸外按壓

除胸廓下陷擠壓心臟外，更重要是改變胸腔正負壓，通過虹

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吸作用增加靜脈回心血量及心臟排血量，心泵血占20%，胸泵血

占80％。

有效的按壓應使大動脈脈搏可被觸及，SBP達到100mmHg，

平均血壓超40mmHg,頸動脈血流量達到正常值的5—35%

按壓平面：仰臥位硬質平面或地面

按壓部位：胸骨中下段1/3交界處(男性兩乳頭連線中點的

胸骨上).

按壓手法：掌根著力，雙手緊扣,重疊上翹.

按壓姿勢：雙臂垂直以髖關節(jié)為支點垂直向下。

按壓深度：成人〉5cm，〈6cm.

按壓頻率：>100次/分,〈120次/分.

按壓與放松比1：1，按壓間隙避免依靠在患者胸上，使胸

廓充分回彈.

按壓與通氣比:成人:單人、雙人30:2，兒童、嬰兒：單人

30:2,雙人15:2（無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓）。

對于沒有高級氣道接受心肺復蘇的成人心臟驟停患者，盡量

提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少60％，

中斷時間限制在10s以內.

在心肺復蘇中使用高級氣道，醫(yī)護人員可每6秒進行一次人

工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續(xù)的胸部按壓。

持續(xù)胸外按壓優(yōu)點

減少由于通氣造成的按壓中斷,保證重要器官的持續(xù)血供;

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無需口對口通氣，減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮；

簡化了CPR程序，便于CPR技術的普及和應用。

但對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起

的SCA患者，仍應采用傳統(tǒng)CPR方法。

A-—-開放氣道

（1)技術要點

首先清除異物，解除舌根后墜、異物阻塞

(2)方法:

①仰頭抬頦法

②雙手抬頜法

③托頸法

仰頭-抬頦法:將一手小魚際置于患者前額部,用力使頭部后

仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線

與地面垂直,開放氣道.（優(yōu)點：簡單、迅速、有效)（要點：去

枕、仰頭、壓額、提頦）

清除氣道異物：首先頭偏一側，用手指清除口咽部異物，注

意速度要快,取下義齒。

開放氣道：如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物后上抬下頜骨，

解除舌根后墜造成氣道阻塞--開放氣道.

托頜法：將雙手放在頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上

托起下頜。

如果需要人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托用拇指把口唇頜持續(xù)

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上托，用拇指把口唇分開,貼緊患者的鼻孔進行吹氣.

托頜法，操作難度大，不能有效的開放氣道，易致脊髓損傷，

非專業(yè)者不建議采用.

B-—人工呼吸(口對口人工呼吸）

吹氣口型：全口相對，完全吻合密閉

吹氣壓力：防止漏氣，捏閉鼻孔（一捏一松）

吹氣力度：自然吸氣，適力吹氣，避免過度通氣。

吹氣時間：持續(xù)一秒。

吹氣有效：胸廓起伏。

吹氣頻率：每6—8秒進行1次呼吸

口對鼻呼吸

當不能進行口對口呼吸時，應給予口對鼻呼吸，如溺水、口

腔外傷等。

球囊—面罩通氣

體位：仰臥,頭后仰，搶救者位于患者頭頂端

手法：EC手法固定面罩

C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保

持面罩密閉無漏氣；

E法-中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜,保

持氣道通暢,用左手擠壓氣囊。

首先保證氣道開放.面罩與面部充分吻合，減少漏氣。適度的按

壓頻率和深度。

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1L球囊的1/2—2/3,(潮氣量400—600ml),胸廓擴張，超過

1s。應能看到胸廓起伏

D—--電除顫

院外目擊SCD且現(xiàn)場有AED可用時，應盡早使用AED除顫；

對于院內SCD患者，應立即進行CPR，一旦AED或除顫儀準備就

緒，宜立即除顫；

對于院外發(fā)生的SCD且持續(xù)時間＞4~5min或無目擊者的SCD

患者,應立即給予5個周期約2min的CPR(一個CPR周期包括30

次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫。

強調每次電擊后立即CPR，盡早除顫！

VF是臨床上最常見的導致SCD的心律失常,電除顫是終止VF

最有效的方法;

隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時實施心肺

復蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止,每延遲1min,VF致SCD

患者的存活率下降7%～10％；

短時間內VF即可惡化并導致心臟停搏。

體位:患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其

它異物，特別是金屬類物品；

電極板的準備:電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4-5層紗

布后在鹽水中浸濕；

電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨下方，另一電極板置

于左乳頭的左下方,兩個電極的距離至少10cm。

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除顫波形和能量水平：

不能確定哪種波形對心臟驟停后的ROSC(恢復自主循環(huán)）發(fā)

生率或存活率更好；

雙相波除顫150～200J，尚未確定第一次雙向波形電除顫的

最佳能量;

單相波360J；

如果首次雙相波電擊沒有成功消除VF，則后續(xù)電擊至少使

用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮更高能量級別。

推薦1次(而非3次）除顫方案.

主要原因

包括:①動物實驗表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中

斷時間減少，存活率增加；②如果1次電擊未能終止VF，則再

次電擊增加的益處也很少，此時重新CPR或許比再次電擊更有價

值。

除顫成功標志

電擊后5s內VF終止.

電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活。電擊成功后

VF再發(fā)不應視為除顫失敗.

除顫時注意事項

實施CPR期間，當確認患者發(fā)生VF或無脈室速時，急救者

應立即給予1次電除顫;

電擊時所有人員應脫離患者。

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單人復蘇時，急救者應熟練地聯(lián)合運用CPR和AED。

電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短,胸部按壓和電

擊間隔時間越短,除顫成功的可能性越大。

應在除顫器準備放電時才停止胸部按壓,急救者一旦完成電

擊，應立即重新開始胸部按壓,實施5個周期的CPR后再次檢查

脈搏或評估心律。

CPR注意事項

在5次按壓周期內，應保持雙手位置固定，不可將手從胸壁

上移開，每次按壓后讓胸廓回復到原來位置再進行下一次按壓。

急救者應定時更換角色。如果有2名或更多急救者急救者在

場，應每2min（或在5個比例為30：2按壓與人工呼吸周期后）

更換按壓者，每次更換盡量在5s內完成。

CPR應在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進行，CPR過程中不應搬動患者

并盡量減少中斷,除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要

緊急處理的情況。

5個循環(huán)CPR后（2分鐘），檢查循環(huán)體征（〈10秒）無恢復

繼續(xù)下個循環(huán)CPR。（1個循環(huán)指30次按壓和2次人工呼吸）.

1次電擊后立即按壓，勿急于檢查心跳。

強調實施高質量心肺復蘇

A.按壓速率>100次/分，〈120次/分

B。成人按壓幅度〉5cm、〈6cm；嬰兒和兒童的按壓幅度至少

為胸部前后徑的三分之一(嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘

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米）

C.保證每次按壓后胸部回彈,

D。盡可能減少胸外按壓的中斷

E。避免過度通氣

BLS效果的判斷（復蘇有效的指征)

A.瞳孔(是否瞳孔縮小，有對光反射）

B。面色（是否面色及口唇紅潤）

C.神志（是否神志漸清)

D.呼吸（是否有自主呼吸)

E。脈搏（是否有脈搏）

F。血壓

若有,則表明CPR有效

二、高級生命支持

是指專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系

列復蘇措施，主要包括:

1。人工氣道的建立;

2。機械通氣;

3。循環(huán)輔助設備；

4.藥物和液體的應用;

5.病情和療效評估;

6.復蘇后臟器功能的維持等

人工氣道的建立

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氧氣面罩（呼吸道通暢的前提下暫時使用）

氣管插管術

緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應急）

球囊面罩

球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，球囊面罩通氣是CPR最

為基本的人工通氣技術,所有的急救者都應熟練掌握其使用。

球囊面罩可為復蘇開始數(shù)分鐘內不能及時應用高級氣道或

應用失敗的患者提供通氣支持。

潮氣量（6～7ml/kg或500～600ml）使得胸廓擴張超過1s，

該通氣量可使胃脹氣的風險最小化。

氣管插管術

經口氣管插管/經鼻氣管插管/經環(huán)甲膜氣管插管;

優(yōu)點:

能長時間維持氣道開放;

能長時間維持氣道開放；

方便抽吸呼吸道分泌物；

可進行高濃度供氧和潮氣量可調的通氣;

提供備選的藥物輸入途徑;

避免誤吸的發(fā)生。

氣管插管時注意事項

氣管內插管時應盡可能縮短胸部按壓的中斷時間。

插管時間限制在10s以內一旦氣管導管通過聲門，馬上開始

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胸部按壓。

臨床評估導管位置

體格檢查評估：觀察兩側胸廓起伏,在上腹部聽診（應聽不

見呼吸音）和兩側肺野聽診（呼吸音對稱和足夠）;

儀器確認（呼氣二氧化碳探測儀、食管探測儀等)；

如懷疑導管不在位，用喉鏡觀察導管是否通過聲帶；

若仍有懷疑,應拔除管并給予球囊面罩通氣,直到重新插管

氣管插管。

藥物使用

用藥目的:

增加心腦血流,提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳;

提高室顫閾為電擊除顫創(chuàng)造條件;

控制心律失常；

糾正酸中毒.

心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要,用藥其次！！

給藥途徑

1。中心靜脈與外周靜脈給藥：

與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達中心循環(huán)需要1～

2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長。

復蘇時大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導管，復蘇時大多數(shù)

患者不需要置中靜脈導管只需置入一根較粗的外周靜脈導管。

建立外周靜脈通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，

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也可滿意地使用藥物和液體。

首選給藥途徑，從外周靜脈注射復蘇藥物，應在用藥后再靜

脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進藥物更快到達中心

循環(huán)。

2。氣管內給藥

某些復蘇藥物可經氣管內給予（如果靜脈無法完成）。

利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經氣管

內給藥后均可吸收。

同樣劑量的復蘇藥物，氣管內給藥比靜脈給藥血濃度低。

氣管內給藥產生的低濃度腎上腺素，可能產生β-腎上腺素

能作用，這種作用是有害的，能導致低血壓和低冠脈灌注壓，有

潛在降低自主循環(huán)恢復的風險。

因此，復蘇時最好靜脈給藥；一般情況下氣管內給藥量應為

靜脈給藥量的2～2。5倍.氣管內給藥時應用注射用水或生理鹽

水稀釋至5～10ml,然后直接注入氣管.

3。骨內給藥（IO）

骨內中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的

作用，如果靜脈通道無法建立，可以考慮IO.

治療藥物與使用方法

1。腎上腺素：

由于腎上腺素可刺激α-腎上腺素能受體，產生縮血管效應，

增加CPR時冠狀動脈和腦的灌注壓，在搶救VF和無脈性VT時能

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產生有益作用。

因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應盡早給予腎上腺素.

建議劑量：1mg靜脈內推注,每3-5min一次.

如果IV通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2~2。5mg氣管

內給藥。

2.血管加壓素

（2015版指南)證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓

素都可以改善ROSC。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的效

果類似聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素相比類似，聯(lián)合使用腎上腺素

和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢.為了簡單起見，已

從成人心臟驟停流程中去除加壓素。

3.胺碘酮

靜脈胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素

能特性。可以考慮用于對除顫、CPR和血管加壓藥無反應的VF

或無脈VT患者的治療.

首劑300mgiv，若無效可重復追加150mg。

VF終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。最初6h以1mg/min

速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個24h用藥總

量應控制在2。0～2。2g以內.第二個24h及以后的維持量根據(jù)

心律失常發(fā)作情況酌情減量。

注意事項：

靜脈應用胺碘酮可產生擴血管作用，導致低血壓，使用胺碘

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酮前給予縮血管藥可以預防低血壓發(fā)生。

注意用藥(胺碘酮）不應干擾CPR和電除顫。

4.利多卡因

不推薦常規(guī)使用。

若是因VF/無脈VT導致的心臟驟停，恢復自助循環(huán)后，可

以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。

初始計量1-1.5g/kgiv，如果VF/無脈VT持續(xù)，每隔5—

10min

可再用0。5-0。75mg/kgiv,直到最大量為3mg/kg。

5.硫酸鎂

不推薦常規(guī)使用。

靜脈注射硫酸鎂能有助于終止尖端扭轉型室速（TDP,與長

QT間期相關的不規(guī)則/多形性VT），對治療正常QT間期的不規(guī)則

/多形性)，對治療正常Q間期的不規(guī)則/多形性VT無效。

用法：當VF/無脈VT與TDP相關時,可給予1～2g硫酸鎂稀

釋后IV（5～20min）。如果TDP發(fā)作時不能觸及脈搏，可先給予

負荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入100～250ml液體中靜脈滴

注，給藥速度要慢.

6.β—受體阻滯劑

不推薦常規(guī)使用；

因VF/無脈VT導致心臟驟停入院后，可以考慮盡早開始或

繼續(xù)口服或靜脈注射β—受體阻滯劑。

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7。不推薦常規(guī)使用的措施

阿托品（2010指南)

碳酸氫鈉：

用適當?shù)挠醒跬饣謴脱鹾俊⒂酶哔|量的胸外按壓維持組

織灌注和心排出量然后盡快恢外按壓維持組織灌注和心排出量，

然后盡快恢復自助循環(huán)，是恢復心臟驟停期間酸堿平衡的主要方

法;

大多數(shù)研究顯示使用碳酸氫鈉沒有益處或與不良預后有關.

三、心臟驟停后的治療

自主循環(huán)恢復后，系統(tǒng)的綜合管理才能改善存活患者的生命

質量。心臟驟停后綜合管理對減少早期由于血流動力學不穩(wěn)定導

致的死亡晚期多臟器衰竭及腦損傷有重致的死亡，晚期多臟器衰

竭及腦損傷有重要意義.包括：亞低溫治療、血流動力學及氣體

交換的最優(yōu)化，當有指征時積極PCI，血糖控制，神經學診斷、

管理及預測等。

復蘇后綜合管理

A、移送至ICU加強監(jiān)護

B、維持心肺功能及重要器官血流灌注。

C、對ACS及其它可逆因素的辨識與治療。

D、控制體溫以達到最理想的神經系統(tǒng)復原。

E、預防及治療MODS,避免過度通氣與氧過剩。

心臟驟停后治療的初始目標

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最大優(yōu)化心肺功能和重要器官的灌注；

進入能進行綜合心臟驟停后治療的重癥監(jiān)護室;

努力鑒別和治療導致心臟驟停的直接病因及預防驟停再發(fā).

心臟驟停后治療的后續(xù)目標

控制體溫以盡量提高存活率和神經功能恢復；

識別和治療ACS；

優(yōu)化機械通氣意識肺損傷最小；

減少多器官損傷的危險，需要時支持器官功能；

客觀評價恢復的預后；

需要時幫助存活患者進行康復服務。

治療措施

1。維持良好的呼吸功能：保證呼吸道通暢,給氧,維持

SPO294-98%；正確使用呼吸機.

2。維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：嚴密監(jiān)測循環(huán)功能；正確使用血

管活性藥物、強心藥;調整輸液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)

生.

3.控制血糖：血糖超過10mmol/L即應控制，需注意避免低

血糖。

4.腦復蘇。

5.保護各臟器功能，預防MODS發(fā)生。

6。其它治療：控制或預防感染；維持水電解質酸堿平衡；

營養(yǎng)支持等。

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7。找出原發(fā)病并給出相應治療。

經CPR存活的患者中，80%都經歷過不同時間的昏迷，腦功

能完全恢復的很少見.因此，復蘇后的腦保護治療顯得尤為重要。