病危通知

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病危通知書樣本

病危通知書樣本

病危通知書，是醫院發出的，在病人病情急劇惡化，危及生命的狀況下，

發給其家屬的病情危險的詳細狀況通知書。

病危通知書樣本

________親屬：

患者____性別____年齡____床號____病案號____

診斷為____________現在我院住院治療，雖經樂觀救治但目前病情趨于

惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會樂觀救治，

請予以理解與協作，如您還有其他要求請在接到"病危通知書'后馬上告知我

科。

醫師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫院

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

醫院病危通知書樣本

____親屬：

患者____(先生、女士)，身份證號碼：____，現在我院________

科住院治療，診斷為____________，雖經樂觀救治但目前病情趨于惡化，

隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會實行有效措施

樂觀救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的

狀況下，將依據救治工作的需要，使用和實行應急救治所必需的儀器設備

和治療手段，請予以理解、協作和支持，如您還有其他要求，請在接到"

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病危通知書'后馬上告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：________

患者家屬/監護人簽字：________與患者關系：________

簽字時間：____年____月____日____時____分

________醫院________科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

衛生院病危通知書樣本

姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________

敬重的患者家屬或患者法定監護人及授權托付人：

您好！您的家人________現在我院________科治療。

目前診斷為：

雖然經醫護人員樂觀救治，但目前患者病情仍舊極其危重，并且可能進

一步惡化，隨時可能消失以下一種或多種危及生命的狀況：①肺性腦病、嚴

峻心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象；②上消化道出血導致的出血

性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；③感染中毒性休克、過敏性休克、心源

性休克；④彌散性血管內凝血（DIC）；⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸

中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷；⑦其他難以預料的意外狀況（如回家后

消失突發意外等）。

上述狀況發生會嚴峻威逼患者生命，醫護人員將竭盡全力搶救，在我

國法律中規定，為搶救患者生命，醫師可以在不征得您的同意，依據救治

需要對患者進行搶救，并使用必需的藥品和醫療儀器，然后履行告知義務，

請您理解并樂觀協作醫院的搶救工作。

假如您有需要了解的問題，請您在接到此通知后主動向醫生詢問；此

外，盡管我院醫護人員已全力搶救患者，但是由于目前醫學科學技術條件

的限制，患者仍舊存在因疾病緣由不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重，可能消失的危急和后果以及醫護人員

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對患者病情危重時進行的搶救措施向患者家屬或法定監護人、授權托付人具

體告知。

醫師/士簽名：____簽名日期：____年____月____日____時____分

患者家屬或法定監護人、授權托付人的意見：

關于患者目前的危重病情，可能消失的危急和后果以及醫護人員對患者

病情危重時的救治措施，醫護人員已向我及家屬具體告知并囑轉上級醫院進

一步診治，我及家屬已經了解患者目前的病情危重，并同意醫護人員對患者

進行搶救、但拒絕轉上級醫院，對拒絕救治，轉院所發生的一切責任和后果

將由患方家屬及法定監護人、授權托付人自行擔當。

患者家屬/法定監護人/授權托付人簽字：________與患者關系：

________簽字日期：____年____月____日____時____分

注：此通知書為一書兩份，家屬和醫院各持一份。