出境證件

中國(guó)公民出入境證件申請(qǐng)表

（請(qǐng)用黑色簽字筆或鋼筆書寫，并在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“√”）：

姓名拼音姓拼音名

身份證

號(hào)碼

正面免冠半身

彩色照片

大小：40X30mm

性別民族

出生

日期

出生地

戶口

所在地

本人

聯(lián)系電話

緊急情況聯(lián)

系人及電話

普通

護(hù)照

□首次申領(lǐng)□補(bǔ)發(fā)□換發(fā)□失效重新申領(lǐng)□加注

申請(qǐng)事由□團(tuán)隊(duì)旅游□探親□商務(wù)□留學(xué)□定居□其他（）

前往國(guó)家（）

加注內(nèi)容

□曾用名加注（曾用名：）

□姓名加注（姓名：）

□曾持照加注（曾持護(hù)照號(hào)碼：）

往來(lái)

港澳

通行

證和

簽注

□申請(qǐng)通行證:□首次申領(lǐng)□補(bǔ)發(fā)□換發(fā)□失效重新申領(lǐng)□申請(qǐng)簽注

簽注

種類

團(tuán)隊(duì)旅游（L）商務(wù)（S）探親（T）其他（Q）逗留（D）

往來(lái)

香港

簽注

□3個(gè)月一次□3個(gè)月二次

□1年一次

□1年二次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月多次

□1年多次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月多次

□1年多次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月二次

□3個(gè)月多次

多次

有效

往來(lái)

澳門

簽注

□3個(gè)月一次

□1年一次

□3個(gè)月一次

□1年一次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月多次

□1年多次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月多次

□1年多次

□3個(gè)月一次

□3個(gè)月二次

□3個(gè)月多次

多次

有效

僅探親類

簽注填寫

港澳親屬姓名_______________，性別______，港澳身份證號(hào)碼_______________，

旅行證件號(hào)碼_______________，與申請(qǐng)人關(guān)系_______________。

往來(lái)

臺(tái)灣

通行

證和

簽注

□申請(qǐng)通行證:□首次申領(lǐng)□補(bǔ)發(fā)□換發(fā)□失效重新申領(lǐng)□申請(qǐng)簽注

申請(qǐng)事由和簽注種類:

□團(tuán)隊(duì)旅游（□6個(gè)月一次□多次有效）□探親（□6個(gè)月一次□多次有效）

□商務(wù)（□6個(gè)月一次□多次有效）□應(yīng)邀（□6個(gè)月一次□多次有效）

□定居□學(xué)習(xí)□乘務(wù)□其他

取證

方式

□前往公安機(jī)關(guān)出入境管理部門領(lǐng)取□郵寄送達(dá)

郵寄

地址

郵編收件人聯(lián)系電話

護(hù)照條碼港澳證件條碼赴臺(tái)證件條碼

監(jiān)護(hù)

人意

見(jiàn)或

委托

他人

辦證

本人系申請(qǐng)人的_______________，□同意申請(qǐng)人辦理出入境證件/□受申請(qǐng)人的委托代

為辦理出入境證件。

□監(jiān)護(hù)人/□被委托人簽名：年月日

申

請(qǐng)

人

聲

明

本人謹(jǐn)此聲明：

此申請(qǐng)表所填內(nèi)容真實(shí)正確無(wú)誤，所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，如存在虛假情形，本人

愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽名：

年月日

電子往來(lái)港

澳通行證持

證人免登記

使用港澳地

區(qū)自助查驗(yàn)

通道聲明

本人謹(jǐn)此聲明：

持證人希望免登記使用港澳地區(qū)自助查驗(yàn)通道，同意香港入境事務(wù)處、澳門治安

警察局在口岸查驗(yàn)工作中讀取持證人電子往來(lái)港澳通行證中的指紋模板信息。

□持證人/□監(jiān)護(hù)人簽名：年月日

??????以下欄目由公安機(jī)關(guān)出入境管理部門填寫??????

指

紋

采

集

情

況

采集指位

右手：□拇指□食指□中指□環(huán)指□小指

左手：□拇指□食指□中指□環(huán)指□小指

采集人簽名：年月日復(fù)核人簽名：年月日

無(wú)法正常采集指紋的原因：□無(wú)法采集拇指指紋□指紋缺失、損壞□其他

受理

意見(jiàn)

（縣公安局出入境管理大隊(duì)）

受理人簽名：

年月日

普通護(hù)照：□同意□不同意

往來(lái)港澳通行證和簽注：□同意□不同意

往來(lái)臺(tái)灣通行證和簽注：□同意□不同意

審核人簽名或簽章：

年月日

審批

簽發(fā)

意見(jiàn)

普通護(hù)照：□同意□不同意

往來(lái)港澳通行證和簽注：□同意□不同意

往來(lái)臺(tái)灣通行證和簽注：□同意□不同意

（州公安局出入境管理支隊(duì)）審批人簽名或簽章:

年月日

姓名曾用名

家庭現(xiàn)住址

工作單位

本人職務(wù)職稱

單位地址

單位聯(lián)系電話

家

庭

主

要

成

員

稱謂姓名身份證件號(hào)碼所在單位或住址

聯(lián)系電話（如申請(qǐng)人在境外遇

有緊急事宜可聯(lián)系家屬）

本人身份

□農(nóng)牧民□公務(wù)員□宗教人士□無(wú)業(yè)人員□□學(xué)生

□國(guó)有企業(yè)或者國(guó)有控股、參股公司人員□其他（）

村

/

居

委

會(huì)

意

見(jiàn)

申請(qǐng)人所填各項(xiàng)內(nèi)容：□屬實(shí)□不屬實(shí)

申請(qǐng)人因私自費(fèi)出國(guó)（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負(fù)責(zé)人簽字：

聯(lián)系電話：

（公章）

年月日

街

道

辦

意

見(jiàn)

鄉(xiāng)

/

鎮(zhèn)

政

府

或

申請(qǐng)人所填各項(xiàng)內(nèi)容：□屬實(shí)□不屬實(shí)

申請(qǐng)人因私自費(fèi)出國(guó)（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負(fù)責(zé)人簽字：

聯(lián)系電話：

（公章）

年月日

申請(qǐng)人所在單位或主管單位意見(jiàn)申請(qǐng)人戶口所在地公安派出所意見(jiàn)

申請(qǐng)人所填各項(xiàng)內(nèi)容：□屬實(shí)□不屬實(shí)

法定不批準(zhǔn)出境情形：□不屬于□屬于

申請(qǐng)人因私自費(fèi)出國(guó)（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負(fù)責(zé)人簽字：

聯(lián)系電話：（公章）

年月日

申請(qǐng)人所填各項(xiàng)內(nèi)容：□屬實(shí)□不屬實(shí)

法定不批準(zhǔn)出境情形：□不屬于□屬于

申請(qǐng)人因私自費(fèi)出國(guó)（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負(fù)責(zé)人簽字：

聯(lián)系電話：（公章）

年月日

部

門

意

見(jiàn)

市

/縣

公

安

局

審

核

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年月日

領(lǐng)

導(dǎo)

意

見(jiàn)

市

/縣

公

安

局

分

管年月日