崔流

確認勞動關系申請書

篇一：勞動關系確認申請書

申請人:應，男，漢族，年月日出生，住xx市xx區xx

鎮xx。

申請人:會，女，漢族，年月日出生，住xx市xx區xx

鎮xx。

被申請人:xx筑裝飾材料有限公司xx分公司，法定代表

人:，住所地:xx市xx區xx鎮xx。

訴訟請求:

請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:

20XX年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司xx分公司

(又名xx建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂

勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20XX年9月

18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx裝貨后從車上

跳下時摔倒昏迷不醒，被送往xx中山醫院xx分院救治，經

搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平

死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人

不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合

法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人:

年月日

篇二：勞動關系確認申請書范文

申請人:應，男，漢族，1979年4月15日出生，住重慶

市萬州區新田鎮五新組號。

申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重

慶市萬州區新田鎮五新號。

被申請人:上海筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定

代表人:，住所地:上海市青浦區徐涇鎮華徐公路。

訴訟請求:

1、請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:

20XX年初，平進入上海建筑裝飾材料有限公司青浦分公

司(又名上海建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽

訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20XX年9

月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔流選裝貨后從

車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫院青浦分院救

治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母

親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被

申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護

自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭

請!

此致

上海市勞動仲裁委員會

申請人:

年月日

篇三：勞動關系確認申請書

申請人：

被申請人：

申請事項：依法確認被申請人和申請人之間存在勞動關

系。

事實和理由：

年月份申請人通過到被申請人處工作，被安排做，月工

資元，雙方沒有簽訂書面勞動合同。年月日時，申請人在上

班中發生事故，造成申請人的。當場送往醫院。事故發生后，

因單位沒有給申請人繳納工傷保險，也不為申請人申請工

傷，致使其無法享受工傷待遇，給申請人造成重大傷害及損

失。

申請人認為，被申請人的行為違反《勞動合同法》、《工

傷保險條例》等相關法律法規，致使申請人的合法權益得不

到保障。為維護申請人的合法權益，現向貴委申請仲裁，請

求裁決申請人和被申請人存在勞動關系，望貴委依法支持申

請人的仲裁請求。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

篇四：勞動仲裁申請書

申請人:潘某，男，1966年8月1日出生，漢族，住址:

湖北省xx縣xx鎮腰莊村9組村民。聯系電話:

被申請人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正

定縣恒山西路000號法定代表人:韓xx聯系電話:

請求事項:

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由:

申請人于20XX年5月23日經老鄉介紹來到河北xx工

程有限公司位于石家莊市新華區的工地上務工，20XX年6月

7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張xx叫申請人

清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下

來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工

友們送往河北省人民醫院，經河北省人民醫院診斷確定，申

請人構成腰椎骨骨折，發生該事故后工地上給醫院交了

11000元后就停止了與申請人的聯系。申請人多次與工地負

責人陸經理聯系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關，

申請人與其多次協商無果，由于無力負責沉重的醫療費用，

現只得回家養傷。

綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請

人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申

請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申

請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

河北省正定縣勞動仲裁委員會

申請人:潘xx

20XX年12月20日

篇五：勞動爭議仲裁申請書

申請人:劉某，男，19**年*月*日出生，無業，漢族，

住***************。現暫住************。聯系電話:***。

被申請人:某勘察院，住所地:**********

法定代表人:唐*，該院院長。

請求事項:

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由:

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包

該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質

及安全生產條件的“包工頭”李某。20XX年6月，為了加快

工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包

工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施

工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙

方約定工資按100元/天計算。

20XX年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負

責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現

故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致

右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院

25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由于被申請人湖南

省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，

而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經

負債累累，面對巨額的后續治療費用，申請人劉某已無力承

擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫院出院

醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請

人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，

申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應

當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間

已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申

請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

郴州市勞動仲裁委員會

申請人:

20XX年8月10日