索賠申請書

索賠申請書

【推薦】索賠申請書四篇

索賠申請書篇1

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)

向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別

為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任

險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車

輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx

年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作

業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，

造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，

申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直

以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個

小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極

理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的

車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝

土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的.原因分析為：

因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方

案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車

損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程

中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人

公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是

3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公

司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付

申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請書篇2

致：陜北礦業有限責任公司技改部。

陜西中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和

不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施

工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日

由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行

而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土

剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費

用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

陜西中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書篇3

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美

林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市

民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的

一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘

測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生

活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派

村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙

方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書

一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳

清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉

報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行

帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補

償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿

做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在

場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙

罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1

日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工

作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361

日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和

國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法

人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向

南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五

條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受

害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作

時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361

日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予

正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），

賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償

吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日

索賠申請書篇4

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。

住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

法定代表人：XXX職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤

關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農

業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申

請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工

作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關

的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行

為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX

均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家

賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申

請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公

民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機

關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上

年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠

償。

賠償請求人：盧某某

xxx年X月X日