柳州龍潭

中國臨床新醫學２０１１年８月第４卷第８期

畸形的首選方法。由于胎兒畸形種類多，可表現在

各個系統各個孕周，所以超聲對某些畸形的診斷也

存在一定的局限性和漏診率。如本文漏診的３例可

能是胎兒形態上的改變小，不易被檢出，加上來做Ｂ

超時的孕周太大、儀器分辨率低等原因造成漏診，還

有就是超聲醫師對小器官畸形的重視不夠，檢查時

不夠全面細致所致。因此，超聲醫師應加強業務學

習，掌握比較全面的超聲操作知識及胎兒各系統各

孕周的正常聲像圖特征以及胎兒各種畸形的聲像圖

特征，檢查時應認真細致，按照一定順序、角度、多

切面進行檢查，盡最大能力降低漏診率。檢查時機

也尤為重要，中期妊娠時羊水相對較多，胎兒活動度

大，此時檢查有利于胎兒內臟結構顯示。目前隨著

超聲儀器分辨率的提高，使胎兒畸形的發現時問大

大提前，很多畸形已能在妊娠１１～１６周作出診斷或

發現異常。如本文中的腦膜腦膨出、無腦兒、露腦、

脊柱裂、心臟外翻、臍膨出、腹裂等的畸形均能在中

?７５３?

孕期作出診斷。本組病例多是晚孕期來院檢查時確

診，沒能做到早檢查早診斷早處理，給孕婦帶來沉重

的精神負擔。說明我們地區孕檢宣傳力度不足，應

引起重視。建議每位孕婦從早孕起開始進行超聲檢

查，整個孕期進行３～５次超聲檢查，在孕１８～２４周

期間做一次系統胎兒超聲檢查。減少畸形兒的出

生，降低胎兒畸形的漏診率，對提高出生人口素質起

著重要的作用。

參考文獻

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９．

［收稿日期２０１１—０３—０３］［本文編輯宋卓孫 呂文娟］

自發性食管破裂７例的診治體會

黃喜峰， 韋 嗚， 廖勇， 唐際富， 劉 瑋， 唐中明， 蔡青

作者單位：５４５００５柳州，廣西龍潭醫院胸外科

作者簡介：黃喜峰（１９７３一），男，大學本科，主治醫師，研究方向：胸外科疾病的診治。Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｘｆ２１３４５５９＠１６３．ｔｏｍ

［摘要］ 目的總結自發性食管破裂（Ｂｏｅｒｈａａｖｅ綜合征）的診斷和治療經驗，降低病死率。方法

１９９０－０２～２０１０—１２共收治７例由基層醫院以液氣胸或膿氣胸診斷行胸腔閉式引流后轉診患者。所有病例人

院后繼續行胸腔閉式引流，根據病史、體征及胸腔引流瓶內液體的性狀，初步考慮為自發性食管破裂，然后急

診行胸部ＣＴ、電子胃鏡檢查，口服美藍后根據胸腔引流液的性狀得以明確診斷。確診后均禁食、胃腸減壓、抗

感染、營養支持、糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡等。急診手術６例，繼續行患側單純胸腔閉式引流及支持

對癥治療１例。結果施行急診手術的６例患者均手術成功，無肺部感染、肺不張、膿胸、食管胸膜瘺、呼吸功

能衰竭和心功能衰竭等并發癥發生，術后復查胸片顯示肺部膨脹良好；施行保守治療的Ｉ例患者，因感染性休

克于第５天死亡。結論盡快做出診斷，早期胸腔閉式引流，及時開胸手術修補、術后充分引流和營養支持是

提高治愈率的關鍵。

［關鍵詞］ 自發性食管破裂；診斷；外科治療

［中圖分類號］ Ｒ ５７１ ［文獻標識碼］ Ｂ［文章編號］ １６７４—３８０６（２０１１）０８—０７５３一ｏ３

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１ １．０８．２０

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ７ ｃａｓｅｓ ＨＵＡＮＧ ｘ －ｆｅｎｇ，ＷＥＩ Ｍｉｎｇ，ＬＩ－

ＡＯ Ｙｏｎｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＴｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ Ｌｏｎｇｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔ￣，Ｌｉｕｚｈｏｕ ５４５００５，Ｃｈｉｎａ

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎ—

ｄｒｏｍｅ，ｒｅｄｕｃｅ ｄｅａｔｈ ｒａｔｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｆｅｂ．１９９０ ｔｏ Ｄｅｃ．２０１０，ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｈｙｄｒｏｐｎｅｕｍｏ—

?７５４? Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１ １，Ｖｏｌｕｍｅ ４￣Ｎｕｍｂｅｒ ８

ｔｈｏｒａｘ ｏｒ ｐｙｏｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ

ｈｏｓｐｉｔａ１．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ ｔｏ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ．

Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｄｒａｉｎａｇｅ ｌｉｑｕｉｄ，Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗａｓ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ，ｔｈｅｎ

Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ｂｙ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｃｈｅｓｔ ＣＴ．ｅ—ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｌｉｑｕｉｄ ｓｔａｉｎｅｄ

ｂｌｕｅ ａｆｔｅｒ ｏｒａｌ ｂｌｕｅ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｏｆ ｆａｓｔｉｎｇ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ｎｕｔｒｌ—

ｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ，ｃｏｒｒｅｃｔ ｗａｔｅｒ－ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ ａｎｄ ｍａｉｎｔａｉｎ ａｃｉｄ—ｂａｓｅ ｂａｌａｎｃｅ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅ—

ｃｅｉｖｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃｌｏｓｅｄ ｄｒａｉｎａｇｅ ａｎｄ ｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｒｅ?

ｓｕｉｔｓ Ｉｎ ｓｉｘ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕ１．Ｎｏ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａ—

ｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ａｔｅｌｅｅｔａｓｉｓ，ｅｍｐｙｅｍａ，ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ．

Ｐｏｓｔｏｐｒａｔｉｖｅ Ｘ—ｒａｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ｌｕｎｇ ｅｘｐａｎｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｂｅｔｔｅｒ．Ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｄｉｅｄ

ｏｆ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｏｎ ５ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｏｎｓｅｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍａｋｉｎｇ ａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｓ ｓｏｏｎ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ，ｅａｒｌｙ ｃｌｏｓｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ

ｄｒａｉｎａｇｅ，ｔｈｏｔａｃｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｉｎ ｔｉｍｅｌｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｄｅｑｕａｔｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ａｎｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ，ａｌｌ ｔｈｅｓｅ ａｒｅ ｔｈｅ

ｋｅｙ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｅｎｒｅ ｒａｔｅ．

［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｂｏｅｒｈａａｖｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

自發性食管破裂（Ｂｏｅｒｈａａｖｅ綜合征）系指健康

人突然發生食管全層破裂，是臨床上少見而兇險的

胸部疾病，其發病率低，早期易誤診。據文獻統計誤

診率高達７４％～８４％，病死率高達２５％～１００％ 。

早期診斷、早期胸腔閉式引流及手術是減少并發癥，

降低病死率的關鍵。我科自１９９０－０２～２０１０—１２共收

治自發性食管破裂７例，所有病例均為液氣胸或膿

氣胸行胸腔閉式引流術后，由基層醫院轉至我科的

患者，現報告如下。

１臨床資料

１．１一般資料本組男６例，女１例，年齡２０～６Ｏ

歲，平均４０歲。食管自發性破裂的原因：暴飲暴食

致劇烈嘔吐者６例，均為男性；分娩１例。在基層醫

院初診時的臨床表現為急性發作的胸痛、上腹痛、呼

吸困難，經胸片或胸部ＣＴ檢查后診斷為液氣胸或

膿氣胸。發病后均在基層醫院行胸腔閉式引流術，

＜１２ ｈ １例，＞１２～２４ ｈ ５例，＞４８ ｈ １例。當胸腔

閉式引流暫時緩解癥狀后轉入我院。

１．２診斷方法所有病例人院后繼續行胸腔閉式

引流，引流管細者更換為３４號胸腔引流管。根據病

史、體征及胸腔引流瓶內液體的性狀（有油狀漂浮

物，１例患者喝可樂飲料后引流瓶內液體變為淺咖

啡樣），初步考慮為自發性食管破裂，急診行胸片、

胸部ＣＴ、電子胃鏡檢查，并且口服美藍后根據胸腔

引流液的性狀得以明確診斷。根據電子胃鏡檢查結

果，破口與左側胸腔相通６例，與右側胸腔相通１

例；破口部位在食管胸下段６例，中段１例；破口長

度１～５ ａｍ者６例，＞５～８ ｃｎｌ者１例；７例胸片及

胸部ＣＴ影像學表現均為液氣胸，其中有纖維板形

成ｌ例，合并縱膈氣腫２例；發病后４８～７２ ｈ內確

診５例，＞７２ ｈ后確診２例。

１．３治療方法確診后均禁食、胃腸減壓、抗感染、

營養支持、糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡等。

急診手術６例，其中５例無纖維板形成者采取的方

法為清除胸內殘留的食物殘渣及壞死的纖維組織，

沖洗胸腔，切開縱隔胸膜引流縱隔膿腫，破口處徹底

清創后用可吸收線分層縫合黏膜及肌層，以帶蒂大

網膜覆蓋加固破口周圍，并于破口下方及胸腔低位

各置１根引流管。１例由于進入慢性膿胸階段，纖

維板形成，手術時先行膿胸清理＋纖維板剝脫后再

行食管修補，予帶蒂大網膜覆蓋加固破口周圍。對

所有手術病例均行空腸造瘺，術后早期腸內營養。１

例因體質弱，持續發熱、低血壓、低蛋白、貧血、血培

養及胸水培養均培養出金黃色葡萄球菌，該患者繼

續行患側單純胸腔閉式引流及支持對癥治療。

２結果

施行急診手術的６例患者均手術成功，無肺部感

染、肺不張、膿胸、食管胸膜瘺、呼吸功能衰竭及心功

能衰竭等并發癥發生，術后胸片復查肺部膨脹良好。

施行保守治療的１例患者因感染性休克于第５天死

亡。本組治愈６例（８５．７２％），死亡１例（１４．２８％）。

３討論

３．１自發性食管破裂的病因 自發性食管破裂通

常由于腹內壓升高所致，劇烈嘔吐、分娩及啼哭均有

可能導致食管破裂，其中劇烈嘔吐為最常見的原因。

由于食管肌纖維排列不整齊，食管壁內、外兩層肌肉

之間無筋膜層，最外層缺少漿膜層保護，直接為縱隔

胸膜所覆蓋，當劇烈嘔吐時，食管上括約肌不能及時

松弛，食管內壓力驟然上升，導致食管破裂 Ｊ。實

驗證明，在食管內壓達５～１０磅／ｃｍ （１磅＝０．４５

中國臨床新醫學２０１１年８月第４卷第８期

ｋｓ）¨ 時，即可發生破裂。食管下段以平滑肌為主，

故該處極易破裂，占食管破裂的８５％以上口］。本組

中６例破口位于下段（８５．７％）。

３．２ 自發性食管破裂的診斷早期診斷及手術治

療是減少自發性食管破裂并發癥，降低病死率的關

鍵。發病距有效治療時間為２４、４８、７２、９６ ｈ以上

時，病死率分別為２５％、６５％、８９％、１００％ Ｊ。嘔

吐、胸痛和皮下氣腫為本病的三聯征 。我們的經

驗是對于劇烈嘔吐后急性發作的胸痛、上腹痛、呼吸

困難、頸部皮下氣腫、縱隔氣腫及發熱的患者應考慮

到自發性食管破裂的可能，需做胸部ｘ線、ＣＴ、口服

泛影葡胺食管造影、電子胃鏡或服用美藍后胸腔穿

刺觀察胸腔積液性狀等檢查，以明確診斷。誤診原

因，臨床醫生往往對此病缺乏認識，如胸前區疼痛及

休克，易與冠心病、肺動脈栓塞或主動脈夾層動脈瘤

相混淆而延誤診斷；另因有上腹疼痛及肌緊張還可

誤診為消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎等。

３．３自發性食管破裂的治療 目前對自發性食管

破裂治療方法意見不一，具體采用何種措施，應視患

者的發病時間、破裂創口大小和胸腔感染情況、全身

狀況及有無食管原發疾病而定。手術治療的目的是

清除、引流膿胸，修補食管破口，促使患側肺充分復

張，從根本上消滅胸腔污染源及感染病灶。傳統觀

點認為，食管破裂２４ ｈ內可行Ｉ期修補術，＞２４～

４８ ｈ可爭取行Ｉ期修補術，＞４８ ｈ由于胸腔感染嚴

重而不宜行Ｉ期修補術－６】。我們認為，自發性食管

破裂＞４８ ｈ，若患者能早期（＜２４ ｈ）行胸腔閉式引

流，從而減輕胸腔感染，只要身體條件許可，能耐受

手術者，均應手術治療。本組１例發病至手術的時

間為６ ｄ（１４４ ｈ），由于患者發病后，在基層醫院１２ ｈ

內及時行胸腔閉式引流術，盡管轉入我院后影像學

發現有纖維板形成，該患者在手術時先行膿胸清理＋

剝脫纖維板后再進行食管Ｉ期修補，予帶蒂大網膜

覆蓋加固破口周圍，該患者仍能治愈。１例因４８ ｈ

后才施行胸腔閉式引流術導致患者中毒癥狀明顯，

持續發熱、血壓下降、低蛋白、貧血、血培養及胸水培

?７５５?

養均培養出金黃色葡萄球菌，我們對該患者僅能行

單純胸腔閉式引流及支持對癥治療，該患者后因感

染性休克于第５天死亡。其余積極手術病例均痊

愈，故認為手術是本病最有效的治療方法。手術時

要徹底清理胸腔，清除破口及周圍的壞死組織，將破

口周圍的縱隔胸膜完全打開，用抗生素生理鹽水徹

底沖洗胸腔，使縱隔開放，然后修整破口邊緣肌層及

黏膜，徹底剪除壞死組織后，分層用可吸收線跨過破

口上下緣完整縫合。食管縫合后可取帶蒂大網膜、

帶蒂膈肌瓣、胸膜片覆蓋并縫合于破口周圍。因為

大網膜有豐富的血運和淋巴循環，有很強的粘著附

合作用和抗感染能力，以及吸收和再生能力，易與其

他組織粘連而形成廣泛的側支循環，增加了破口周

圍的供血及對炎性滲出的吸收，促進破口愈合 Ｊ。

本組手術的６例患者均用帶蒂大網膜覆蓋加固破口

周圍，取得良好效果。自發性食管破裂術后應留置

胃管及空腸造瘺管，盡早給予靜脈高營養及腸內營

養，保證胸腔引流管通暢，使用廣譜抗生素，維持水

電解質及酸堿平衡，是保證手術成功的關鍵＿８ Ｊ。

參考文獻

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［收稿日期２０１１—０３—１４］［本文編輯韋揮德韋穎］