深圳汽車增量調(diào)控管理信息系統(tǒng)

A3

深圳市小汽車指標(biāo)調(diào)控管理中心印制

個(gè)人小汽車增量指標(biāo)申請(qǐng)表

（外國(guó)人）

編號(hào)：

英文姓：XXXX英文名：XXXXXXXX

申請(qǐng)人姓名（中文）：張XX性別：√男□女出生日期：XX年XX月XX日

申請(qǐng)類型：

√普通小汽車搖號(hào)□普通小汽車競(jìng)價(jià)□電動(dòng)小汽車搖號(hào)

國(guó)籍：XXXX

證件類型：√普通護(hù)照□外交護(hù)照□公務(wù)護(hù)照□因公普通護(hù)照

證件號(hào)碼：440301XXXXXXXXXXXX

簽證類型：□訪問(wèn)簽證√居留許可□外國(guó)人永久居留證

□一次有效來(lái)往大陸簽證□多次有效來(lái)往大陸簽證

簽證號(hào)碼：XXXXXXXX

證件簽發(fā)日期：XX年XX月XX日證件有效日期：XX年XX月XX日

申請(qǐng)人聯(lián)系方式:

手機(jī)號(hào)碼：138XXXXXXXX固定電話：22XXXXXX電子郵箱：XXXX@

在深居住地址：深圳市XX區(qū)XX區(qū)XX街XX號(hào)郵編：518XXX

申請(qǐng)中國(guó)大陸駕照時(shí)使用的證件類型：√護(hù)照證件號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX

機(jī)動(dòng)車駕駛證證號(hào)：440301XXXXXXXXXXXX機(jī)動(dòng)車駕駛證檔案編號(hào)：XXXXXXXX

準(zhǔn)駕車型（可多選）：□A1□A2□A3□B1□B2√C

1.本人名下沒(méi)有在本市登記的小汽車或名下小汽車在本市全部登記為注銷：√是□否

2.名下沒(méi)有持有有效的小汽車指標(biāo)：√是□否

3.不具有更新指標(biāo)申請(qǐng)資格：√是□否

3.兩年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生逾期未使用以搖號(hào)方式取得的增量指標(biāo)的行為：√是□否

申請(qǐng)方式：√本人申請(qǐng)□代理人申請(qǐng)

代理人姓名：代理人證件類型：代理人證件號(hào)：

申請(qǐng)人承諾，所提交的證件和申請(qǐng)表中所填信息真實(shí)有效。

申請(qǐng)人已知悉：提供虛假信息、材料的，將被取消申請(qǐng)資格、

收回已取得指標(biāo)，且3年內(nèi)不得再提出申請(qǐng)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：張XX

年月日

代理人簽字：

年月日

第

一

聯(lián)

服

務(wù)

窗

口

留

存

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深圳市小汽車指標(biāo)調(diào)控管理中心印制

個(gè)人小汽車增量指標(biāo)申請(qǐng)表

（外國(guó)人）

編號(hào)：

英文姓：XXXX英文名：XXXXXXXX

申請(qǐng)人姓名（中文）：張XX性別：√男□女出生日期：XX年XX月XX日

申請(qǐng)類型：

√普通小汽車搖號(hào)□普通小汽車競(jìng)價(jià)□電動(dòng)小汽車搖號(hào)

國(guó)籍：XXXX

證件類型：√普通護(hù)照□外交護(hù)照□公務(wù)護(hù)照□因公普通護(hù)照

證件號(hào)碼：440301XXXXXXXXXXXX

簽證類型：□訪問(wèn)簽證√居留許可□外國(guó)人永久居留證

□一次有效來(lái)往大陸簽證□多次有效來(lái)往大陸簽證

簽證號(hào)碼：XXXXXXXX

證件簽發(fā)日期：XX年XX月XX日證件有效日期：XX年XX月XX日

申請(qǐng)人聯(lián)系方式:

手機(jī)號(hào)碼：138XXXXXXXX固定電話：22XXXXXX電子郵箱：XXXX@

在深居住地址：深圳市XX區(qū)XX區(qū)XX街XX號(hào)郵編：518XXX

申請(qǐng)中國(guó)大陸駕照時(shí)使用的證件類型：√護(hù)照證件號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX

機(jī)動(dòng)車駕駛證證號(hào)：440301XXXXXXXXXXXX機(jī)動(dòng)車駕駛證檔案編號(hào)：XXXXXXXX

準(zhǔn)駕車型（可多選）：□A1□A2□A3□B1□B2√C

1.本人名下沒(méi)有在本市登記的小汽車或名下小汽車在本市全部登記為注銷：√是□否

2.名下沒(méi)有持有有效的小汽車指標(biāo)：√是□否

3.不具有更新指標(biāo)申請(qǐng)資格：√是□否

3.兩年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生逾期未使用以搖號(hào)方式取得的增量指標(biāo)的行為：√是□否

申請(qǐng)方式：√本人申請(qǐng)□代理人申請(qǐng)

代理人姓名：代理人證件類型：代理人證件號(hào)：

申請(qǐng)人承諾，所提交的證件和申請(qǐng)表中所填信息真實(shí)有效。

申請(qǐng)人已知悉：提供虛假信息、材料的，將被取消申請(qǐng)資格、

收回已取得指標(biāo)，且3年內(nèi)不得再提出申請(qǐng)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：張XX

年月日

代理人簽字：

年月日

第

二

聯(lián)

申

請(qǐng)

人

留

存

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深圳市小汽車指標(biāo)調(diào)控管理中心印制

填表說(shuō)明

一、使用簽字筆、圓珠筆填寫(xiě)，字體工整清晰，不得涂改。

二、表中各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。標(biāo)注有“□”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“□”中劃“√”

勾選。

三、“手機(jī)號(hào)碼”為必填項(xiàng)，尚未申請(qǐng)電子郵箱的可以不填寫(xiě)“電子郵箱”。

四、在本市辦理簽注或居留許可連續(xù)滿2年且每年在本市累計(jì)居住9個(gè)月以上的外國(guó)人，可以申請(qǐng)

增量指標(biāo)；

五、溫馨提示：申請(qǐng)人可在深圳市小汽車增量調(diào)控管理信息系統(tǒng)（）查

詢資格審核及指標(biāo)配置結(jié)果，并在指標(biāo)有效期內(nèi)及時(shí)使用，避免指標(biāo)過(guò)期。