醫保管理制度

醫保工作制度

一、醫保辦工作制度

1、醫保辦在主管院長的領導下,保證醫院在醫療保險管理工作中,準

確執行區、市的各項政策規定;

2、根據市、區醫保相關部門的政策法規要求,制訂我院醫療保險管理

工作的各項規章制度;按新政策要求,隨時調整相關規定;

3、負責對外接待上級主管部門領導檢查、參觀;對內協調和相關科室

的全面工作病房、藥房、信息科、財務科、藥械科等;

4、認真貫徹執行上級主管部門下發的各項政策和管理規定;有計劃、

有針對性的組織好各層次人員的培訓工作;

5、結合醫院醫保總額控制,指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監

督審核管理;定期檢查相關政策的落實和執行情況;

6、熱情服務,周到細致,耐心解答患者的問題,禮貌待人;做好醫保政

策的宣傳、咨詢、解釋工作;

7、熟悉本崗工作流程,對業務精益求精,增強為參?；颊叻漳芰?

8、做好醫保病人費用結算、統計及上報工作;

二、醫保管理工作制度

根據市、區醫療保險管理和醫療管理文件精神,結合我院實際,

特制定醫院醫療保險、工作的有關規定;

1、認真核對病人身份;首先由首診醫生核實身份,在門診病

歷上如實記錄病史;住院后醫保辦工作人員不定期對參保住院病人進

行稽查,再次核實病人身份或外傷性質,嚴禁掛床住院,弄虛作假;遇

就診患者與就醫記錄冊身份不符合時,首診醫生告知患者不能以醫保

卡上身份開藥、診療,嚴格把關,遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療

等違規行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育

及職業病等住院者,均不享受醫保刷卡結算;

2、嚴格執行上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥

品目錄,不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、

診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意,并在自費項目同

意書上簽字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關責任人負責自

行處理;

3、嚴格按照處急方管理辦法有關規定執行;每張處方不得超

過5種藥品西藥和中成藥可分別開具處方,門診每次配藥量,一般疾

病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量;

4、病歷書寫須規范、真實、準確、及時;完整記錄參保病人的門

診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須

如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因;

5、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益;醫院醫保目錄

內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%;控制自費藥使

用;住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄;

6、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準;按疾病目錄進

行審批,不能報銷的疾病做好病人告知工作;嚴禁分解門診處方開藥、

人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院

處理,住院病歷內容必須規范完整,如發現住院醫囑中只有藥物醫囑

或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款,全額由科室、診療

組和相關責任醫生負責;

7、嚴格按照規定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現象;

各科主任、護士長高度重視,做到及時計費,杜絕重復收費和出院當天

補記材料費如導管、腸內營養管或出院一次匯總計費、累計計費如氧

氣費等,各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合;由于亂收費、多收費、

重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護

士負責;

8、全體員補陽 工通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策,

醫院定期對醫保工作進行小雞燉蘑菇的做法 檢查公示,對最新醫保政策、文件等及時進

行院內組織學習;

9、信息科要妥善維護軟件；醫保新政策出臺,按要求及時下

載和修改程序,及時上傳下載,確保醫保數據安全完整;

三、醫保處方管理制度

1.醫院電子處方的開具,藥品的調劑、保管的相關人員必須嚴格

執行處方管理辦法相關內容的規定;

2、處方使用電子處方,項目應完整,正確;門診處方必須用鋼筆書

寫,項目填寫完整,字跡清晰,分別標明甲乙類及自費藥物,并

有醫師簽名;如需更改,醫師必須在更改處簽名;

3、不符合規定或有配伍禁忌處方,藥劑人員有權退回處方;

4、每張西藥處方限5個品種；中成藥處方限3個品種；急診用

量限3天；西藥、中成藥用量限5天；中藥湯劑用量限7天；

門診慢性病用量限2周;

5、毒、麻、限啪啪啪游戲下載 劇藥品處方實行電子手工雙處方,在完成電子處方

后,應再用鋼筆書寫毒、麻、限劇藥品專用處方箋,用量不得

超過規定的常用量;毒、麻、限劇藥品處方必須使1950年屬什么 用專用處方

箋,其用量不得超過規定的常用量;

6、處方當日有效,若超過期限或超過15日量須經醫師重開處方

方可調配;

7、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等,按月裝箱保存;一

般處方保存一年備查,麻醉藥品處方醫生在完成電子處方同

時出具手工處方,麻醉處方保存三年備查,毒性及精神藥品處

方保存二年備查;

四、醫療服務收費管理服務制度

為進一步加強醫療服務收費管理,規范收費行為,強化醫院管理

人員和計費人員的責任意識,維護廣大人民群眾的合法權益,構建和

諧醫患關系,結合醫院實際,特制定本制度;

1、醫療服務收費公示

1嚴格執行市物價政策規定及醫藥價格和醫療服務項目收費公示制

度;

2利用電子屏幕、電腦查詢系統、公示欄等多種形式公示常用醫療服

務項目及常用藥品價格,主動接受社會監督;

3醫療服務項目及常用藥品公示時,必須公示項目名稱藥品名稱、規

格、劑型、計價單位及價格;

4藥品、醫療服務項目價格變動時,應及時調整相應的公示項目價格,

確保醫院藥品及醫療服務項目價格的準確性;

2、醫療服務收費查詢

1設立門診、住院部價格信息查詢觸摸屏;

2在門診大廳通過電子屏幕、公示板等形式,公示常用醫療服務項目

及藥品價格,以供患者查詢;

3為滿足病人需求,方便患者查詢,收款處及臨床科室均提供醫療費用

查詢服務,耐心解答患者咨詢;

4醫院實行首問負責制,導診護士有義務向患者提供藥品、醫療服務

價格、查詢服務窗口及查詢電腦位置；患者入院時,責任護士須

向患者告知醫療費用查詢方式;

5為方便、快捷地做好醫療費用查詢工作,財務科等有關科室將努力

為患者提供方便;

4、醫療服務收費責任追究

1適用的范圍：

為本院所提供的基本醫療服務、藥品、醫用材料等醫療服務價

格和行為;

2列入責任追究范圍的行為：

1自立服務項目或自定價格標準;

2擅自提高或降低醫療服務價格標準;

3重復收費、無醫囑記錄收費;

4超醫囑內容、范圍和時間收費;

5同一服務項目分解為若干項目收費;

6超越湖北省價格規定“除外內容”規定的范圍,擅自增加衛生材

料品種和服務內容并收費;

7藥品和醫用消耗材料不按規定加價;

8可重復使用的醫用材料按一次性材料收費;

9屬自主選擇的服務和相關醫療用品未征得患者或家屬同意收費；

或雖然征得患者或家屬同意,但相關收費不納入醫院財務統一

管理的行為;

10擅自提前或推遲執行有關醫療價格政策;

11使用醫用高值耗材≥5000元,未征得患者同意的收費;

3責任追究

醫院對相關科室的違規行為,按下列原則追究責任：

1凡因科室收費核對不準確,造成多收、漏收、少收等現象,引發

患者投訴的,科室應立即予以糾正,全額退回多收費用;

2凡因相關人員工作責任心、業務能力影響,以及科室自作主張而

產生的串項收費、分解收費及降低標準收費等醫療收費違規行

為,經查實認定后,應立即糾正并全額退回多收金額,原則上由

科室承擔相應費用,并追究當事人的責任;

3由于網絡信息系統的原因,造成誤收費用,由網絡中心立即整改,

并作為月考核依據,按醫院有關規定,對相關人員進行處罰;

五、參保人住院使用自費項目管理制度

根據鄂州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法、鄂州市基本醫療保

險定點醫療機構醫療服務協議書的各項規定,對參保病人使用自費項

目制訂以下制度：

1、在為參保人提供醫療服務的過程中,應盡可能使用社會醫療保

險支付范圍內的藥品和診療項目,切實減輕參保人的負擔;

2、在為參保病人提供社會保險支付范圍外的醫療服務時,嚴格

履行“告知”義務,應明確具體自費項目和費用,征得病人或其家屬同

意,并簽字確認;

3、需要簽字確認的自費項目有：

1提供超過標準的借床費

2未經同意準入的診療項目包括大型醫療設備檢查治療項目及

特殊材料等

3使用湖北省基本醫療四年級滿分作文 保險和工傷保險藥品目錄外藥品

六、門診刷卡工作人員職責

1、掛號窗口計算機操作員應先后上崗,掛號、計費應直接用醫

保卡讀卡操作,認真核實醫保病人的IC卡,正確輸入病人基本信息;

刷卡操作時要保證對卡操作后,才能把卡取出來,藥品輸入要慎重,不

要輸錯,不要隨便退藥;

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等,

對醫保病人的醫療費用應在認真仔強黨性 細審核的基礎上嚴格按照醫保規

定進行錄入及結算;

3、負責核查醫保病人的真實性,發票上病人簽好全名;

4、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作,并及時信息科,嚴禁

擅自進行非法操作,或推諉病人;

5、當日工作完成后,應及時粘貼好發票,匯總醫保與非醫保收費

金額,并將收費及時存交銀行,醫保刷卡金額匯總單和發票核對一致

月底交醫?？粕蠄?

七、離休干部就醫管理制度

1、離休干部應嚴格遵守三個目錄的管理規定.確因病情需要,超

出三個目錄規定范圍以及一次性收費在200元以上的檢查費

用,患者個人一律自費10%,市醫療保險經辦機構報銷90%.

2、離休干部到定點醫療機構就醫,必須持鄂州市離休干部醫療證

和專用處方,接診醫生應先驗證.后處置,所發生各項費用中

需報銷部分均由定點醫療機構墊付,并填寫費用清單,由患者

本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫生和患者成年直系親屬

共同代簽.凡未經簽名的醫藥費用,市醫療保險經辦機構不予

支付.

3、特殊病人必須到指nationalism 定科室就診,只能使用與疾病相關的醫保

范圍的藥物;一般病情處方量嚴格控制在7天以內的藥物劑量;

病情嚴重者,處方量嚴格控制在15天以內的藥物劑量;

4、離休干部實行定額包干.超過部分,定點醫院和市財政局各負

擔50%.

5、違反規定造成費用糾紛者,追究當事人責任;

八、參保職工重癥慢性病病人就醫管理制度

1.重癥慢病門診治療采取定點就診.定藥施治.定量供藥.定時

治療和定額管理等措施.

2.重癥慢病門診治療定額標準為:癌癥300元/月;高血壓III期

150元/月;中風后遺癥150元/月;冠心病150元/月；重癥糖

尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排

1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患兩種以上重癥

慢性病,其醫療費定額標準取其中最高的一種慢性病醫療費.

3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫療費在定額標標準以內的,

個人自付40%,統籌基金報銷60%參保補充醫療保險和大額醫療

保險的統籌基金報銷比例分別各提高20%.當月醫藥費未達到

定額標準的,其差額部分不結轉使用;超過定額標準的,由個人

自付.

4.重癥慢性病患者的門診醫療費每季度由市醫療保險經辦機構

審核報銷一次.

5.重癥慢性病患者的門診醫療費用不在個人帳戶中列支,但納入

本人12個月內統籌基金支付醫療費累計額.

6.重癥慢性病患者在定點醫療機構發生的門診醫療費用從個人

帳戶中支付,超支自理.

九、醫療保障管理規章制度和相應保障措施

1充分發揮醫院醫保管理委員會的監督指導作用,研討

制定具體工作細則,提高醫保工作質量及水平;

2制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法、醫保科有明

確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和

相應措施;

3建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度,確

保數據的準確及時傳送和網絡的正火焰樹 常通暢運行,負責定期對醫

保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方

量煩惱的近義詞是什么 、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽

查,考核,監測和分析;

4規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,

按照醫保協議規定履行相應權利和義務;

5嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范,

病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治

療;

6采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,杜絕

冒名住院,分解住院,掛床住院和其他不正當醫療行為,確保醫

療保險藥品備用率達標;

7做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準;

8及時做好協調工作,加強醫院醫保信息、財務、物價部

門與醫保相關部門的對口聯系和溝通;

9定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,

正確理解,及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政

策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況;

10加強醫療保險的宣傳,解釋,正確及時處理參保病人的

投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作正常開展;