農村醫保報銷范圍

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2023年最新的農村醫保大病保險

【大病醫?！?023年大病醫療保險報銷比例,報銷流程2023年大病醫保新政

什么是大病醫保

什么是大病醫保大病醫保主要分為兩種，一種是社保的大病醫療，是為保障

城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職

工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限

額以上的醫療費用。另一種是商業險大病醫療，是保險公司按照保險條款的約

定為特定保險人承保約定的重大疾病保障。這里我們主要介紹社會保險中的大

病醫療報銷。

大病醫療保險報銷比例不能低于50%

2023年職工大病醫療保險報銷比例

凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元

職工大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療

費用，由社會保險部門按：04萬元以下報銷85%，4萬元8萬元以下報銷

90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。

職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2023元以

上的部分(不包括自費部分、個人負擔部分)屬于職工大病醫療保險統籌基金支

付范圍，采取分檔計算，累加支付的辦法：2023元以上5000元以下的部分支

付90%;5000元以上1萬元以下的部分支付85%;1萬元以上3萬元以下的部分支

付80%;3萬元以上5萬元以下的部分支付85%;5萬元以上的部分支付90%。前

款各項所稱以上不含本數，以下含本數。

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【溫馨提示】:另外報銷的比例也因為看病費用的不同而出現差異化，費用

越高，報銷的比例也就越高，這能夠減少大病費用的支出。

2023年職工醫療保險報銷范圍

有些城市職工大病保險所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花

費界定的。比如北京，只有符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費

用，在基本醫療保險報銷后的高額費用，才納入北京市城鄉居民大病保險支付

范圍，進行二次報銷。無論是按病種，還是按費用，都指向了一點，那就是

符合居民基本醫療保險報銷范圍。

而新農合大病醫療保險將農村兒童白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾

病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、肺癌、

食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病文明手抄報 、急性心肌梗塞、腦梗

死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20類重大疾病納入保障范圍。

2023年職工大病醫療保險報銷流程

1、大病患者住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫療保險診療手冊等材

料，送所住醫院醫?？频怯?、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷。

2、門診醫療費用需要按照規定時間申請報銷，肝硬化等23種病門診報銷一

年有兩次申請機會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會。

2023年農村大病醫療保險報銷比例

1、門診統籌鄉、村補助比例分別提高到65%、75%。

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2、一級醫療機構住院費用在400元以下者，不設起付線;

3、二級醫療機構補助比例提高到75%~80%;

4、三級醫療機構補助比例提高到55%~60%。

5、省三級醫療機構補助比例提高到55%。

6、兒童先心病等8種大病新農合補助病種定額的70%，肺癌等12種大病，

新農合補助病種定額力爭達到70%。

在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部

門按：

0-4萬元以下報銷85%;

4萬元-8萬元以下報銷90%;

8萬元以上報銷95%;

每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。

2023年農村大病醫療保險報銷范圍

1、第一診斷或主要診斷患有兒童白血病(0-14周歲)、兒童先天性心臟病

(0-14周歲)、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結

核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞

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白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4

缺乏癥、危重孕產婦等22類重大疾病，其住院和大病門診醫療費用，經新農合

報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度(自然年度，下同)累計3000

元以上(含3000元)部分和政策范圍外個人自負費用年度(自然年度，下同)累計

3000元以上(含3000元)部分。

2、除上述22類重大疾病外，當年度廉潔簡短小故事 住院和大病門診醫療費用，經報銷后個

人自負費用年度累計2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負費用年

度累計4萬元以上(含4萬元)部分。

2023年農村大病醫療保險報銷流程

1、救助對象向戶籍所在地村(居)民委員會提出書面申請;

2、村(居)民委員會接到申請后，應對申請人提交申請材料的真實性和申請

人家庭收入的情況進行調查核實，并將調查核實意見提交村(居)民代表會議進

行民主評議;

3、經村(居)民代表會議民主評議后，由村(居)民代表會議提出民主評議意

見，并對符合條件的申請人在村(居)務公開欄內予以公示，公示期不少于3日;

4、對公示無異議的，由村(居)民委員會提出初審意見，并將其他材料一并

報鄉(鎮)人民政府、街道辦事處審核;

5、鄉(鎮)人民政府、街道辦事處對村(居)民委員會報送的材料進行審核，

并將審核意見和其他材料報縣(市、區)民政部門審批;

6、縣(市、區)民政部門對鄉(鎮)人民政府、街道辦事處報送的材料進行審

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查。對符合條件的，填寫批準意見和救助金額，發放由市民政局、衛生局統一

印制的《城鄉困難居民大病醫療救助證》，并送同級財政部門復核;對不符合救

助條件的，應及時通知申請人并說明理由。

2023年大病醫療保險報銷政策

1、降低起付標準：起付標準由2萬元降低到1.8萬元。

2、提高報銷比例：其中參加一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付

比例由60%提高到65%;參加二檔繳費的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3、超限補貼提高：職工醫保參保人按90%報銷;居民醫保參保人，一檔繳費

的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。

4、大額補貼提高：職工醫保參保人按75%報銷;一檔繳費的成年居民、少年

兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。

5、兒童免費接種疫苗：紅蘿卜絲 滿4周歲兒童免費接種第二劑次水痘疫苗。

【相關問答】

一、關于社保重大疾病的報銷比例，是否可以全報

【答】據國家最新出臺的一系列政策，針對一些特別貴的大病，我國將建立

補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷

比例不低于50%。在職員工住院醫療報銷報銷比例醫保住院，總費用除開自費

部分、乙類費用先自付10%之后，超過醫院醫保門檻費的部分，享受統籌支付

比例醫院級別不同門檻費不同，享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的

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比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫療保險的比例70%左右(武漢市

80%/65%/50%)。

二、什么是大病醫保哪些情況可以享受大病醫保

【答】第一，大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專

項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累

計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用(不含應自付費用)。

不是所有的病都是大病，也不是全能給報銷，我國保險行業對重大疾病保

險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范，這25種疾病的名稱如

下：

1、惡性腫瘤不包括部分早期惡性腫瘤

2、急性心肌梗塞

3、腦中風后遺癥永久性的功能障礙

4、重大器官移植術或造血干細胞移植術須異體移植手術

5、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)須開胸手術

6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)須透析治療或腎臟移植手術

7、多個肢體缺失完全性斷離

8、急性或亞急性重癥肝炎

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9、良性腦腫瘤須開顱手術或放射治療

10、慢性肝功能衰竭失代償期不包括酗酒或藥物濫用所致

11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥永久性的功能障礙

12、深度昏迷不包括酗酒或藥物濫用所致

13、雙耳失聰永久不可逆

14、雙目失明永久不可逆

15、癱瘓永久完全

16、心臟瓣膜手術須開胸手術

17、嚴重阿爾茨海默病自主生活能力完全喪失

18、嚴重腦損傷永久性的功能障礙

19、嚴重帕金森病自主生活能力完全抗疫的手抄報 喪失

20、嚴重Ⅲ度燒傷至少達體表面積的20%

21、嚴重原發性肺動脈高壓有心力衰竭表現

22、嚴重運動神經元病自主生活能力完全喪失

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23、語言能力喪失完全喪失且經積極治療至少12個月

24、重型再生障礙性貧血

25、主動脈手術須開胸或開腹手術

三、普通職工醫保是否包括大病醫療保險

【答】職工的醫保也就是醫療保險，其實包括大病時住院的手續費的報銷

的，不過需要達會議暖場音樂 到一定的繳費年限。

2023年大病醫保新政

2023年大病醫保新政策1：職工和城鄉居民大病醫保將二合一

大病醫保是指職工和城鄉居民參保人在治療重大疾病時，對于所發生的大

額醫療費用在基本醫保報銷的基礎上再次予以報銷。目前廣州大病保險主要分

兩類，一是職工醫保中的職工重大疾病醫療補助，二是城鄉居民醫保的城鄉

居民大病醫療保險，這是完全不同的兩大體系。對于廣州市的兩類醫保參保人

來說，享受大病醫保都不用另行繳費，但報銷限額的水平存在較大的差異。

《征求意見稿》要求，在2023年底前，廣東各地進一步調整完善大病保險

制度;到2023年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病醫保制度。也就是

說，要將職工和城鄉居民的大病保險政策二合一，整合職工和城鄉居民大病

保險政策，統一籌資標準、待遇水平、招標承辦、服務管理和信息系統。同

時，大病保險政策實行市級統籌，由各地級以上市統一制定政策、統一組織實

施。

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此外，記者昨日從省人社廳有關負責人處了解到，將來醫保改革的目標是實

現基本醫療保險城鄉一體化，這意味著職工醫保和城鄉居民醫保也將進行整

合。該負責人表示，目前廣東還在測算相關的數據，具體的政策出臺要報省政

府批準，暫時沒有時間表。能否建立全面覆蓋全體職工和城鄉居民的大病醫保

制度，還要看職工醫保和城鄉居民醫保的整合情況，因此，《征求意見稿》中的

相關條文可能要修改。

2023年大病醫保新政策2：大病醫保報銷上限將大幅提高

大病醫保的籌資標準方面，《征求意見稿》中明確，原則上為基本醫療保險

基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。

在待遇水平方面，《征求意見稿》要求各地要合理設定起付標準和年度最高

支付限額。具體說來，大病醫保起付標準根據個人年度累計負擔的合規醫療費

用超過各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入合理確定，不得高于當地上

年度城鎮居民人均可支配收入。大病醫保年度最高支付限額原則上不低于各統

籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。

記者了解到，廣州職工重大疾病醫療補助的年度報銷限額為上年度本市在

崗職工年平均工資的3倍，而廣州城鄉居民大病醫保則是個固定數，最高限額

為12萬元，連續參保(以2023年起算)滿2年最高限額可提至15萬元，連續參

保(以2023年起算)滿5年，最高限額可提至18萬元。2023年廣州在崗職工月

平均工資約為6187元，按現行政策計算，廣州的職工醫保的重大疾病醫療補助

限額為6187元12322.3萬元，而城鄉居民大病醫保最高限額為18萬元。記

者按《征求意見稿》計算得知，職工和城鄉居民的大病醫保最高支付限額均將

提高到6187元12429.7萬元。

2023年大病醫保新政策3：醫療費用越高將獲更多醫保支付

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現行辦法中，廣州市的城鄉居民大病醫保已實行了分段支付。參保人員住院

或門特發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下

所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金

支付50%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病

保險資金支付70%。

對此，《征求意見稿》明確，今后將建立完善分段支付機制，按醫療費用高

低分段設置大病保險支付比例，醫療費用越高，紅旗的畫法 支付比例越高，支付比例不低

于50%?！墩髑笠庖姼濉愤€提出適當向困難群體傾斜，具體的政策是對包括

建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等城鄉貧困人口實行傾斜性支付

政策，大病保險起付標準降低50%，適當提高支付比例，不設年度最高支付限

額。

2023年大病醫保新政策4：報銷范圍、報銷比例及報銷流程

一、2023年大病醫保報銷范圍

1.惡性腫瘤治療：包括惡性腫瘤化學治療(含內分泌特異抗腫瘤治療)、惡

性腫瘤放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療以及中醫藥抗腫瘤治

療。

2.重癥尿毒癥門診血透腹透治療。

3.腎移植后的抗排異治療。

4.精神類大病治療：精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、

精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病。

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需要注意的是，以下幾種情況不在大病醫保的報銷范圍內：

1.未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);

2.患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;因交通事故造成傷害的(推薦

購買商業意外傷害保險);

3.因本人違法造成傷害的;

4.因責任事故引起食物中毒的;

5.因自殺導致治療的(精神病發作除外);

6.因醫療事故造成傷害的;

7.按國家和本市規定醫療費用應當自理的(推薦購買商業補充醫療保險)。

2023關于大病保險新政策的解讀

作者:銀行貸款利率

截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，大病患者實際報銷比例在基

本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返

貧的問題。

那么，相比之前，這次大病保險新政將給我們帶來哪些實際的變化呢

解讀一大病界定：從看病情到按費用

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國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生

部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22

種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為大病的界定標準。當個

人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大

病。

這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定大病的標準，相對以病情

定義大病，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比

例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

解讀二保障對象：主要是城鎮居民和新農合

按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有

關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城

鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主

要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資

金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫?；鹬?/p>

劃撥一定比例(或額度)。

解讀三報銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能

達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比

例能超過70%。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病

保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

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江西省自2023年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內

定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純

收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2023年，享受大病保險

補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

解讀四保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現

全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群?？墒清X從哪里來呢僅靠國家

肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招

標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費

收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

解讀五保障方式：多種制度打起組合拳

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一

位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度

銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康

保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關

救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種組合拳，將更

有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。

4月26日，市社保局表示，東莞此次調整大病險經辦工作，探索運用大病

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險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執行，也是為了

繼續維護參保人大病保障權益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》

(下簡稱意見稿)，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現

行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫?？赏ㄟ^招標購買

服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。

大病醫保無需另外繳費

東莞市大病醫保從2023年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保

人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至2023年12

月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病

支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報

銷比例平均提高18個百分點。

按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結

余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫療保

險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待

遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發揮了對基本醫

療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔，有力緩解了因

病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。

大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的

大病保險資金中列支。

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此前，媒體報道稱，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社

保局回應南方日報稱，2023年東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元，支

出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2023年底累計結余49.46億元。

記者發現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業保險承辦大病醫保呢

市社保局相關負責人介紹，2023年8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施

城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施

大病保險，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效

率、服務水平和質量，明確原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保

險業務，在正常招投標不什么叫白皮書 能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構

的產生辦法。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞

市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中

通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金

向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執行，也是為了繼續維護

參保人大病保障權益。

按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，

當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協

議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔

違約責任;情節嚴重的，可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回

大病保險資金。

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意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質

量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機

構的退出機制掛鉤。

根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬

元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年不可抗拒因素 的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。