統感

急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)

中華醫學會外科學分會膽道外科學組

急性膽道系統感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據流行病學調查結果，全球5%-

15%的人群存在膽道系統結石，其中每年有1%-3%的患者因為膽道系統結石而引起急性膽囊

炎或急性膽管炎等膽道系統感染。我國膽道系統結石患者約占同期總住院人數的11.5%[1-

2]。目前，國內尚未制訂有循證醫學證據支持的急性膽道系統感染的診斷和治療指南。為

規范急性膽道系統感染的診斷和治療，中華醫學會外科學分會膽道外科學組根據循證醫學

的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統感染提供合理與規范的診斷和治療策略。

本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫學證據支持。根據循證醫學證據的質

量，其等級由高到低分為：1級，多個隨機對照實驗的系統綜述。2級，單個隨機對照實

驗。3級，單個隊列實驗或病例對照實驗。4級，多個非實驗性研究、專家意見、描述性研

究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為：A級，高質量循證醫學證據支持。B

級，中等質量循證醫學證據支持。C級，低質量循證醫學證據支持，或該治療的副作用大

于其療效。D級，中等質量循證醫學證據反對。E級，高質量循證醫學證據反對。本指南中

所有藥物劑量均針對肝腎功能正常患者。

1急性膽囊炎

1.1急性膽囊炎的病因與預后

在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%[3]。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾

病，其中90%-95%由膽囊結石引起，5%-10%為非結石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素

有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅

霉素、氨芐西林等藥物，長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發急性膽囊炎。

急性膽囊炎的并發癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發癥發生率

為7%-26%，總病死率為0-10%[4]。急性膽囊炎患者一旦出現并發癥，往往提示預后不佳。

急性非結石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預后比急性結石性膽

囊炎差，總病死率為15%[5]。急性非結石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術、嚴重創

傷、燒傷、腸外營養、腫瘤、感染以及糖尿病等。

1.2急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估

早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發癥發生率和病死率極為重要。本指南制訂

的診斷標準見表1。在急性膽囊炎的影像學檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(4級)為：

Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和

(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽

囊頸部結石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(3級)為：膽囊

周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現條索狀高信號區[6]。MRI

檢查的診斷依據(1級)為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。

表1急性膽囊炎的診斷標準

診斷依據診斷標準

癥狀和體征

右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌

緊張/反跳痛

全身反應發熱，C反應蛋白升高(≥30mg/L)，白細胞升高

影像學檢查

超聲、CT、MRI檢查發現膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結石嵌頓、

膽囊周圍積液等表現

注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應中至少各有1項為陽性；疑似急性膽囊炎：

僅有影像學證據支持

診斷急性非結石性膽囊炎最佳的影像學方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低

[7]。

急性膽囊炎的嚴重程度不同，治療方法和預后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為

輕、中、重度三級[6]。見表2。

表2急性膽囊炎嚴重程度

嚴重程度評估標準

輕度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標準

中度

1.白細胞＞18109/L

2.右上腹可觸及包塊

3.發病持續時間＞72h

4.局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫

重度

1.低血壓，需要使用多巴胺＞5g/(kgmin)維持，或需要使用多巴酚丁胺

2.意識障礙

3.氧合指數＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa)

4.凝血酶原時間國際標準化比值＞1.5

5.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L

6.血小板＜10109/L

注：中度膽囊炎：符合中度評估標準1-4項中任何1項；重度膽囊炎：符合重度評估標準

1-6項中任何1項

1.3急性膽囊炎的抗菌治療

對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應進行膽汁和血液培養(A級推薦)。在我國引起

膽道系統感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單

胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。

14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸烤鱸魚的做法 埃希菌和肺炎克雷伯菌對第

三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%

和29.2表達思鄉的詩 %。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸

球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低[8-

10]。

輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學檢

查提示炎護法戰爭 癥反應不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止

痛、利膽治療的同時，適當使用非甾體類抗炎藥物(1級，A級推薦)[11]。如需抗菌藥物治

療，應使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物

(如莫西沙星等)[10]。由于腸道致病菌多可產生-內酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐

藥，推薦使用含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴

坦、氨芐西林/舒巴坦等。

中度和重度急性膽囊炎應根據當地病原學分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使

用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進行經驗性治療(A級推

薦)[11]，在明確致病菌后，應根據藥敏實驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定

期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。

對中度急性膽囊炎，應靜脈用藥。經驗性用藥首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第

二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，

應靜脈用藥，首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環類藥

物(3級、4級)[10，12-14]。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物[15]，

如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他M隆1.0-

2.0g/d。急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數

正常可以考慮停藥[12]。需要強調的是，不適當地使用或過度使用第三代、四代頭孢菌素

以及碳青霉烯類藥物可能導致耐藥菌株出現。

表3中度急性膽囊炎首選抗菌藥物

抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量

含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)

或3.0-12.0g/d(2∶1)

哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d

氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d

第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物

頭孢美唑2.0-8.0g/d

頭孢替安4.0-6.0g/d

拉氧頭孢1.0-4.0g/d

表4重度急性膽囊炎首選抗菌藥物

抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量

含-內酰胺酶抑制

劑的復合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)

或3.0-12.0g/d(2∶1)

哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d

第三代、四代頭孢菌

素a

頭孢哌酮2.0-12.0g/d

頭孢曲松1.0-4.0g/d

頭孢他定4.0-6.0g/d

頭孢吡肟2.0-6.0g/d

單環類藥物a氨曲南2.0-8.0g/d

注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d

1.4急性膽囊炎的外科治療

任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效

治療手段，應遵循個體化原則，正確把握手術指征與手術時機，選擇正確的手術方法

[16]。首先結合影像學檢查(超聲、CT、MRI)，若患者一般情況穩定，應盡早行膽囊切除術

(A級推薦)。首選早期(發病時間＜72h)行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic

cholecystectomy，LC)(A級推薦)[17]。

不同嚴漢武帝叫什么名字 重程度的急性膽囊炎手術治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策

略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎癥反應嚴重(發病時間＞72h、膽

囊壁厚度＞8mm、白細胞＞18109/L)，因手術難度較大無法行早期膽囊切除術，在抗菌藥

物、對癥支持等保守治療無效時，應行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(4級)或行膽囊造瘺

術，待患者一般情況好轉后行二期手術消炎的食物有哪些 切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應糾正求和公式 多器官

功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，通過經皮經肝膽囊穿刺置管引

流術減輕嚴重的局部炎癥反應，抗菌藥物治療的同時延期手術切除膽囊。對于老年、一般

情況較差、手術風險極高或合并膽囊癌的患者，也應先行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(4

級)[18]。少數情況下能夠保證手術安全時，發現膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術，否則

可行膽囊造瘺+腹腔引流術。

急性非結石性膽囊炎的治療原則是應盡早行膽囊引流治療。一般經皮經肝膽囊穿刺置管引

流術后復發率極低。但如果經膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切

除術(4級)[5，19]。急性膽囊炎的治療流程見圖1。

圖1急性膽囊炎治療流程圖

2急性膽管炎

2.1急性膽管炎的病因與預后

急性膽管炎是指肝、內外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急

性膽管炎癥狀。常見的病因有：膽道結石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道

畸形等各種引起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細菌和內鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的

危險因素。急性膽管炎的總病死率為10%-30%[3]，死因大多是感染性休克以及多器官功能

衰竭。

2.2急性膽管炎的診斷標準與嚴重程度評估急性膽管炎的病程發展迅速，有可能因全身炎

癥反應綜合征和(或)膿毒血癥造成MODS。因此，應及時對急性膽管炎作出診斷與嚴重程度

評估

本指南制訂的診斷標準見表5。超聲、CT、MRI等影像學檢查通常難以直接確診膽管的急性

細菌性炎癥，而是通過膽管擴張證明存在膽道梗阻和(或)發現其他病因學證據(腫瘤、膽囊

結石、寄生蟲等)來間接支持急性膽管炎的診斷[20]。

表5急性膽管炎的診斷標準

診斷依據診斷標準

癥狀和體征

膽道疾病史，高熱和(或)寒戰，黃疸，腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上

腹)

實驗室檢查炎癥反應指標(白細胞/C反應蛋白升高等)，肝功能異常

影像學檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結石等

注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中≥2項+實驗室檢查+影像學檢查；疑似急性膽管炎：

僅癥狀和體征中≥2項

急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預后較好；重者可能發展為膿毒血癥、MODS。根據癥

狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級[21-22]。見表

6。

表6急性膽管炎嚴重程度

嚴重程度評估標準

輕度對于支持治療和抗菌治療有效

中度對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS

重度

1.低血壓，需要使用多巴胺＞5g/(kgmin)維持，或需要使用多巴酚丁

胺

2.意識障礙

3.氧合指數＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa)

4.凝血酶原時間國際標準化比值＞1.5

5.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L

6.血小板＜10109/L

注：重度膽管炎：符合重度評估標準1-6項中任何1項

2.3急性膽管炎的抗菌治療

所有懷疑急性膽管炎的患者應立即使用抗菌藥物(A級推薦)，進行膽汁培養和血液培養(B

級推薦)。社區獲得性與院內獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的致病菌多為腸道需氧

菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的致病菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐

藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細菌培養若為陽

性，提示急性膽管炎病情嚴重、預后不佳(2級)[20]。

在選擇經驗性治療的抗菌藥物時需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴重程

度、有無肝腎疾病、患者近期(1年內)使用抗菌藥物史，當地致病菌及其耐藥情況、抗菌

藥物在膽汁中的濃度。在明確致病菌后，應根據藥敏實驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目

標治療，避免出現雙重感染或細菌耐藥而導致治療失敗(A級推薦)。

輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應使用單一抗菌藥物治

療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。由于

目前腸道細菌普遍產生-內酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用-內酰胺類

/-內酰胺酶抑制劑復合制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴

坦等。抗菌藥物治療2-3d后可停藥。

中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染(2級)，首選含-內酰胺酶抑制劑的復合制

劑、第三代和四代頭孢菌素、單環類藥物(2級、3級)[10，12，23]，應靜脈用藥。見表

7。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司

他丁1.5-3.0g/d。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他

唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應至少持續5-7d，之后根據癥狀、體征以及體

溫、白細胞、C反應蛋白來確定停藥時間(A級推薦)。需要強調的是，不適當地使用或過度

使用第三代和四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可導致耐藥菌株出現。

表7中度(Ⅱ級)、重度(Ⅲ級)急性膽管炎首選抗菌藥物

抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量

含-內酰胺酶抑制劑的

復合制劑

頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1)

氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d

哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d

第三代、四代頭孢菌素a

頭孢哌酮2.0-4.0g/d

頭孢曲松1.0-2.0g/d

頭孢他定4.0-6.0g/d

頭孢吡肟2.0-6.0g/d

單環類藥物a氨曲南2.0-8.0g/d

注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d

2.4急性膽管炎的外科治療

任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經保守治療控制癥狀

后，根據病因繼續治療。中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，

需要立即行膽道引流。首選內鏡下的膽道引流術(A級推薦)。內鏡十二指腸乳頭括約肌切

開術(endoscopicsphincterectomy，EST)和內鏡鼻膽管引流術(endoscopicnasobiliary

drainage，ENBD)的并發癥發生率、病死率均低于開腹膽道引流術(2級)。EST的優勢在于

引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該治療[24]。ENBD則

沒有該禁忌證，引流的同時可以進行膽汁培養。內鏡下放置塑料膽道支架引流與ENBD的引

流效果沒有明顯差異(2級)，但前者無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影

[25]。

經皮經肝膽道引流術(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTCD)可作為次選

治療方式(B級推薦)。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結石或狹窄引起膽道梗阻所致的急

性膽管炎，首選PTCD(C級推薦)。如果患者內鏡下膽道引流和PTCD失敗，或存在禁忌證

時，可考慮行開腹膽道引流術，先放置T管引流解除梗阻，待二期手術解決膽道梗阻病因

(4級)[26]。

肝內膽管結石合并急性肝內膽管炎時，應及時解除膽道梗阻，通暢膽道引流[27]。任何肝

葉切除應在急性膽道感染完全控制后方能實施(4級)[28-29]。

急性膽管炎的治療流程見圖2。

圖2急性膽管炎治療流程圖

《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》編審委員會成員名單

顧問：黃志強

總編審：董家鴻

編審委員會成員(按姓氏筆畫排序)：方馳華、王堅、王秋生、韋軍民、盧綺萍、湯恢煥、

何曉東、吳志勇、吳碩東、張宗明、張建軍、李可為、鄒聲泉、陳敏、陳燕凌、周寧新、

周孝思、鄭樹國、祝學光、趙青川、夏強、徐智、徐克森、秦仁義、梁力建、程南生、韓

天權、

執筆：王堅、王昊陸、李可為、吳志勇、梁力建

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