正常顱內壓

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2023年4月18日發(作者：征集活動)第一節 顱內壓監測
顱內壓(intracranial pressure．ICP)是指顱內容物〔腦組織、腦脊液、血液〕
對顱腔壁的壓力。顱內壓增高是指顱內壓持續超過15mmHg(20cmHO或2.00kPa)。多
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種重癥神經系統疾病，如顱腦創傷、腦血管疾病、腦炎、腦膜炎、靜脈竇血栓、腦
腫瘤等，多伴有不同程度的顱內壓增高。顱內壓增高可使患者出現意識障礙，嚴重
者出現腦疝，并可在短時間內危及生命。顱內壓監測對判斷病情、指導降顱壓治療
方面有著重要的臨床意義。進展顱內壓監測同時應該關注腦灌注壓〔CPP)，為防止
灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) ，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓
不宜超過70 mm Hg，并防止低于50mm Hg，對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監測也
有利于腦灌注壓的管理。
【適應證】
顱內壓監測指征：
(1)顱腦損傷：①GCS評分 3 ~8分且頭顱CT掃描異常〔有血腫、挫裂傷、腦腫 脹、
腦疝或基底池受壓〕;
②評分3 ~8分但 CT無明顯異常者，如果患者年齡> 40歲，收縮壓< 90 mm Hg(l mm
Hg = 0.133 kpa)且高度疑心有顱內病情進展性變化時，根據具體情況也可以考慮進展
顱內壓監測;
③Gcs 9-12分,應根據臨床表現、影像資料、是否需要鎮靜以及合并傷情況綜合評鵬程萬里造句 估，
如患者有顱內壓增高之可能，必要時也行顱內壓監測。
(2)有明顯意識障礙的蛛網膜下腔出血、自發性腦出血以及出血破人腦室系統需要腦
室外引流者，根據患者具體情況決定實施顱內壓監測。
(3)腦腫瘤患者的圍手術期可根據患者術前、術中及術后的病情需要及監測需要進展
顱內壓監測。
(4)隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固性高顱壓者，可以進展頻
內壓監測并腦室外引流輔助控制顱內壓。
【操作方法及程序】
1．有創顱內壓監測
(1)操作方法：根據傳感器放置位置的不同，可將顱內壓監測分為腦室內、腦實質內、
硬膜下和硬膜外測壓(圖1)。按其準確性和可行性依次排序為：腦室內導管>腦實質內光纖傳
感器>硬膜下傳感器>硬膜外傳感器。

圖1
室內壓力監測：是目前測量顱內壓的金標準。它能準確地測定顱內壓與波形，便于調零
與校準，可行腦脊液引流，便于取腦脊液化驗與腦內注射藥物，安裝技術較簡單。無菌條件
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下，選右側腦室前角穿刺，于發際后2cm(或眉弓上9cm)，中線旁2. 5cm處顱骨鉆孔，穿刺
方向垂直于兩外耳道連線，深度一般為4～7cm。置入內徑1～1. 5mm帶探頭的顱內壓監測
導管，將導臂置入側腦室前角，將導管的顱外端與傳感器、換能器及監測儀相連接。將傳感
器固定，并保持在室間孔水平〔圖2〕。如選用光導纖維傳感器須預先調零，持續監測不會
發生零點漂移。如選用液壓傳感器，那么監測過程中成定時調整零點。

圖2
優點：顱內壓測定準確。方法簡單易行；可通過導管連續放出腦脊液，以降低顱內壓或
留取腦脊液化驗，適用于有腦室梗阻和需要引流腦脊液的患者。
缺點：易引起顱內感染、顱內出血、腦脊液漏、腦組織損傷等并發癥；腦室移位或受壓、
塌陷變小置管困難。
②腦實質測壓：是目前國外使用較多的一種顱內壓監測方法〔圖3〕。操作方便，技術要
求不高。在額區顱骨鉆孔，將光纖探頭插入腦實質〔非優勢半球額葉〕內2～3cm即可。

圖3
優點；測壓準確，不易發生零點漂移，創傷小、操作簡便；容易固定；顱內感染發生率
低。
缺點：創傷稍大；拔出后不能重新放回原處；價格較昂貴。
③硬腦膜下〔或蛛網膜下隙〕壓力監測〔亦稱腦外表液壓監測〕：用于開顱術中，將微
型傳感器置于蛛網膜外表或蛛網膜下隙，可對術中和術后患者進展顱內壓監測(圖4)。因為
沒有硬穴位針灸 腦膜的張力和減幅作用，測量結果比硬膜外法更可靠。

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沈大高速

圖4
優點：顱內壓測定準確，誤差小。
缺點。傳感器置人過程復雜；置入時間受限，一般不超過l周；易引起顱內感染、腦脊
液漏、腦組織損傷、顱內出血等并發癥。
④硬腦膜外壓力監測：于顱骨鉆孔或開顱術中，將光纖傳感器或電子傳感器置于硬腦膜
與顱骨之問，緊貼硬腦膜〔圖5〕，硬腦膜外壓力比腦室內壓力高2～3mmHg(0.27～0. 40kPa)。

圖5
優點：保持硬腦膜的完整性，減少顱內感染、出血等并發癥；監測時間長；不必擔憂導
管堵塞；患者活動不影響測壓，監測期間易于管理。
缺點：由于硬腦膜的影響有時不夠敏感，影響監測的準確性l光纖傳感器價格昂貴。
顱內壓分級(表3-1)：

(2)顱內壓監測波形分析：監測顱內壓的同時可記錄到相應的波形，有A、B、C 3種類
型。根據波形的變化可以了解顱內壓增高的程度。
①A波〔高原波〕：為顱內壓增高特有的病理波型，即顱內壓突然升至50～l00mmHg (6.
67～13. 3kPa)，持續5～20min。后驟然下降至原水平或更低，可間隔數分鐘至數小時不等
反復出現，也可間隔一樣時間反復出現，提示顱腔的代償功能瀕于衰竭。此種波型除見于腦
水腫外，還可見于腦血管麻痹、顱內靜脈回流障礙。反復的A型波發作提示腦干壓迫和扭
曲嚴重，腦血液循環障礙，局部腦組織出現“不再灌流〞現象，腦功能發生不可逆的損害。
②B波：為振蕩波中較多見的一種，呈較恒定的節律人事是什么工作 性振蕩，沒有其他波夾雜其間，顱
內壓可高達20～30mmHg，振幅>5mmHg，每分鐘0.5～2次，顱內壓上升呈較緩的坡度，
而下降那么較陡峭，頂端多呈明顯尖峰，亦多發生于晚間與睡眠時。“斜坡〞波(ramp wave)
為B波的變異，可見于腦積水的病人。
B波的發生常與周期性的呼吸變化而改變的PaCO有關。因此B波的發生也是與腦血
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容量的增減有關。上升支開場時呼吸較慢，而后逐漸加快，下降支呼吸也是較快的，當呼吸
節律快到足以使PaCO下降時，那么腦血管收縮，顱內壓迅速下降。
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關于時間的名言警句 ③C波：正常或接近正常壓力波型，壓力曲線較平坦，存在與呼吸、心跳相一致的小的
起伏。呼吸運動時胸腔內壓力影響上膠靜脈回流，導致靜脈壓力變化，腦血容量發生變化，
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顱內壓亦隨之波動，波幅為5～l0mmHg。由于心臟的每一次搏出引起動脈擴張，因而顱內
壓亦隨心跳波動，波幅為2～4mmHg。
2．無創壓內壓監測 顱內壓監測方法最初多為有創的，但技術條件要求高、價格較昂
貴，且并發癥多；近年來無創性顱內壓監測有了很大開展并成為新的熱點。
(l)經顱多普勒(Transcranial Doppler．TCD)：TCD搏動指數(pulsatility index，PI)與ICP
水平密切相關，臨床上可用TCD觀察腦血流動力學變化，從而間接監測ICP，因此，可以
利用TCD進展連續監測ICP，并可評價藥物對ICP的治療作用。
優點：技術操作方便、無創、快速、可重復，能床旁監測；能反響腦血流動態變化；可
觀察ICP增高時腦血管自動調節功能的變化，提示臨床積極治療的時機。
缺點：TCD測量的是流速而非流率指標，腦血管活性受多種因素(PaCO、PaO、pH、
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血壓，腦血管的自身調節)影響時。ICP和腦血流速度的關系會發生變化，用TCD準確算出
ICP有一定困難；TCD表現血流速度增加時，須鑒別是腦血管痙攣還是腦功能損傷后腦過
度灌注。
(2)視網膜靜脈壓：在正常情況下，由于視網膜靜脈經視神經基底部回流到海綿竇，視
網膜中央靜脈壓≥ICP。ICP影響視網度靜脈壓的部位為視神經基底鞘部。ICP增高將導致
視盤水腫和視網膜靜脈搏動消失，視網膜動脈壓測定為瞬間測定ICP提供了方便、實用的
檢測方法，可以容易地重復測定，并且使用范圍廣，但不適合長期監測。
(3)誘發電位
①體感誘發電位(Somatonsory evoked potential．SEP)：SEP按其各成分的峰潛伏期
長短，分為短潛伏期SEP、中潛伏期SEP和長潛伏期SEP。中潛伏期SEP和長潛伏期SEP
較易受意識狀態的影響，而短潛伏期SEP不易受意識的影響，并且各成分的神經發生源相
對明確，因此較廣泛地用于臨床監測。
②腦干聽覺誘發電位( brainstem auditory evoked potential，BAEP)：顱內壓增高會導致腦
干功能受損，BEAP表現為按波V一Ⅳ一Ⅲ一Ⅱ一I順序，隨著顱內壓的增高，各波潛伏期
逐漸延長，波幅降低，甚至消失。BAEP這幾個波在聽覺傳導通路中有其特定的發生源。V
波為〔中腦〕下丘；Ⅳ波為〔腦橋上部〕外側丘系及其核團；Ⅲ波為〔腦橋下部〕上橄欖核；
Ⅱ波為〔延髓腦橋交界〕與耳蝸核嚴密相連的聽神經和耳蝸核； I波為與耳蝸嚴密相連的
聽神經。
③視覺誘發電位(Visual evoked potential，VEP)：閃光視覺誘發電位(flash visual evoked
potential．f-VEP)與ICP相關．ICP增高時，P1、N2和P2潛伏期延長。在急性腦功能損傷
時，VEP變化可能早于臨床測得的ICP增高，預示顱內容量增加。
對誘發電位監測ICP的評價：
優點：用于危重患者腦功能的監測，同時幫助推測ICP和判斷預后。
局限性：EP是反映腦功能的電生理指標，易受其他生理因素(PaCO2、PaO2、pH、低
血壓等〕、代謝因素〔肝性腦病〕的影響。EP易受神經傳導通路病變的影響，如周圍神經病
變、頸椎病等影響SEP；耳聾、乳突外傷等影響BAEP；嚴重視力障礙、眼底出血等眼部疾
病影響VEP。顱內局灶性病變對體感、聽覺和〔或〕視覺傳導通路的破壞、壓迫影響EP的
檢查結果。深昏迷和腦死亡時EP波形消失，難以反映ICP。
【并發癥】
在有創顱內壓監測時可能發生：
1．感染 監測過程中應始終注意無菌操作．一般監測3～4d為宜，時間長感染的時機
也增多。輕者為傷口感染，重者可發生腦膜炎、腦室炎和腦膿腫等。
(1)硬腦膜外／下ICP監測系統：感染發生率為0～11.6%。感染的類型包括腦膜炎、骨
髓炎、局部傷口感染等。防止CSF從傷口滲漏。預防監測系統脫連接和減少不必要的操作
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〔如管道沖洗〕可明顯降低發生腦膜炎的危險。
(2)腦室置管監測：雖然傷口感染的發生率較低，但腦室炎的發生率較高(<26.8%)。對傷
口及導管穿出部位的護理措施不得力、系統的沖洗和其他操作〔如腦室造影〕、存在CSF口
鼻漏或鼻漏以及腦室內出血等因素均可增加感染的發生率。相反，將腦室測壓管埋置皮下隧
道穿出法那么可降低感染的發生率。
(3)光纖導管ICP監測系統：合計感染的可能性相對較小。
2．顱內出血 雖然其發生率較低(0.2%～1.4%)，但卻為ICP監測中的嚴重致命性并發
癥，其發生率與監測方法直接相關．與腦實質內監測裝置相比，腦室內監測裝置更易發生出
血并發癥。另外，顱內出血亦與凝血機制障礙或監測系統安置中的屢次穿刺有關。
預防：在安置ICP監測系統前，應糾正存在的凝血功能異常。在安裝技術方面，應防
止反復穿刺，并應防止CSF引流過快或將ICP降至不合理的低水平。在進展CSF引流的清
醒病人，防止其隨意變動CSF引流系統的狀態極為重要。
3．醫源性顱內高壓 由于顱內容量增加所致的意外性ICP增高是應用腦室穿刺時的潛
在并發癥，通常發生在技術失誤的情況下。因此在ICP監測中，應仔細標記監測系統的每
一根管道，抗日戰爭的故事 并嚴格按照操作規程處理。輸液藕夾子的家常做法 系統不能與ICP監測系統相連接，以防止其意
外性開放而將液體輸入顱內。
4．腦實質損傷 主要由穿刺方向失誤或監測裝置放置過深引起。最常發生在腦室穿刺
患者。腦室穿刺方向不當常可損傷尾核、內囊或丘腦前部的神經核群，而監測裝置放入過深，
常損傷下丘腦。
【考前須知】
1．調零ICP監測系統的組成包括光導纖維及顱內壓力換能系統或外部充液換能系統。
顱內換能ICP監測系統常將換能器置于ICP導管內，因而無需調零；而外部充液換能系統，
因換能器位于顱外，需要將液體充滿導臂，并需將換能器固定在正確的位置以便調零。外部
傳感器正確的調零位置應與顱內導管或螺栓的尖瑞相對。硬膜外／下螺栓應恰好使傳感器位
于顱外；腦室內導管的外部傳感器的體表標志應對應室間孔位置，建議以耳尖和外眥的假想
連線中點為零參照點的位置。
2．測定數據失真
(1)基線漂移或結果失真：此類問題常發生在電子傳感器或其相應的連接系統．如腦
室穿刺套管引防洪評價 或硬膜外／下螺栓的連接收出現輕微滲漏。光纖導管ICP監測系統的基線漂
移不應超過1mmHg /d．而且基線趨于向壓力升高方向漂移．如果確信光纖導管的讀數存在
錯誤，應立即拔除并在無菌狀態下更換另一新的導管。
(2)信號消失z監測系統導管中液體阻尼增加可使ICP信號消失．阻尼增加的原因有：
①導管系統中存有氣泡⑦腦室導管或空心螺栓出現阻塞或漏液③光纖導管損壞等。
3．引流過度 行持續性閉式引流術時，壓力控制在15～20mmHg很重要。不能將
顱內壓過度降低，否那么會引起腦室塌陷。
4．非顱內因素 應防止非顱內情況而引起的顱內壓增高，如呼吸道不通暢、躁動、
體位不正、高熱等。
【顱內壓增高的控制策略】
正常顱內壓為5-15 mm Hg，病理情況下目前認為5 ~ 20 mm Hg是顱內壓合理范圍，
個體顱內壓的最正確水平因人而異。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發性腦
損害十分關鍵。
重癥患者顱內壓增高的控制策略如下：
(1)體位：頭位抬高30度 ，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內壓;
(2)防止低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監測儀等監測血流動力學，防止
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腦低灌注引起的腦缺血以及后續顱內壓增高;
(3)控制高血壓，對于原發高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血
壓，防止過度腦血流灌注增加顱內壓，增加再出血和血腫擴大的風險;
(4)管理好重癥患者氣道，嚴密監測血氣分析，防止低氧血癥，維持PCO在30~35 mm
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Hg為佳，防止過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血
流過度灌注而增加顱內壓；保障PO > 80 mm Hg, SPO>95% ；
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(5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進展亞低溫治療；
(6)必要的鎮靜措施，保持患者處于Ramsay鎮靜評分處于3 ~4分或Riker躁動鎮靜
評分3 ~4分為佳;
(7)行腦室型ICP探頭監測者，可以根據顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制
顱內壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制;
(8)滲透性治療，對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，怯戰蜥蜴 建議滲透性治療
的目標值為300 ~320 mOsm/L; 對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標
可為290 ~ 300 mOsm/L，滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、
高滲鹽水，甚至輔以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內壓水平，腦水腫嚴重程度、心
功能貯備、腎功能、液體管理要求及顱內壓程度等來具體選擇最正確方案。監測血
漿滲透壓可使其更合理化。
(9)采取上述措施后，如顱內壓持續增高應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫或腦挫
裂傷，必要時手術干預。
〔隗世波〕



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