蘇州市人力資源和社會保障局、蘇州市財政局關于《蘇州市社會醫療救助辦法》的實施意見

蘇州市人力資源和社會保障局、蘇州市財政局關于

《蘇州市社會醫療救助辦法》的實施意見

文章屬性

? 【制定機關】蘇州市人力資源和社會保障局,蘇州市財政局

? 【公布日期】2013.01.17

? 【字 號】蘇人保規[2013]1號

? 【施行日期】2013.01.17

? 【效力等級】地方規范性文件

? 【時效性】現行有效

? 【主題分類】衛生醫藥、計劃生育綜合規定

正文

蘇州市人力資源和社會保障局、蘇州市財政局關于《蘇州市

社會醫療救助辦法》的實施意見

（蘇人保規〔2013〕1號）

蘇州市社會保險基金管理中心，東吳人壽保險股份有限公司：

根據《蘇州市社會醫療救助辦法》（蘇府規字〔2012〕6號）（以下簡稱“辦

法”）和市政府第8次常務會議紀要（〔2012〕17號）精神，為進一步健全完善

蘇州市社會醫療救助制度，切實減輕參保人員大額醫療費用負擔，現結合蘇州市區

實際，現就貫徹實施意見通知如下。

一、救助方式

根據辦法規定，蘇州市區社會醫療救助方式包括保費補助、實時救助、年度救

助和自費救助。

二、經辦管理

保費補助和實時救助由市區社保經辦機構（包括市社保中心、吳中區社保中

心、相城區社保中心，下同）負責經辦，并嚴格按辦法規定執行。

市區年度救助和自費救助由蘇州市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保

中心”）統一以補充醫療保險項目的形式向商業保險機構-- 東吳人壽保險股份有

限公司（以下簡稱“商保公司”）投保，由市區社保經辦機構與商保公司共同經

辦。

三、年度救助和自費救助規定

（一）實施范圍。

蘇州市區年度救助和自費救助實施范圍為蘇州市區，包括市本級、姑蘇區、高

新區、吳中區和相城區，不含工業園區和吳江區。

（二）救助對象。

1.年度救助為：蘇州市區實施范圍內所有參加職工醫療保險和城鄉居民醫療保

險、符合辦法第十七條規定的參保人員。

2.自費救助為：蘇州市區實施范圍內符合辦法第十九條規定的參保人員。

（三）籌資標準。

年度救助與自費救助的籌資標準為：各類社會基本醫療保險的參保人員每人每

年40元；其中，職工醫療保險統籌基金和城鄉居民醫療保險基金（以下簡稱“社

保基金”）承擔30元/人/年，政府承擔10元/人/年，參保人個人不繳費。

市社保中心應當與商保公司簽訂《蘇州市社會醫療年度救助、自費救助合作協

議》（以下簡稱“合作協議”）。合作協議生效后，市社保中心、吳中區社保中心

和相城區社保中心分別按協議約定，于每個保險年度初按年初參保人數一次性將保

費總額劃轉到商保公司。在保險年度結束時，按年度的平均參保人數（平均參保人

數為1-12月每月初參保人數與每月末參保人數之和除以24）分別調整當年度保費

總額。

按照辦法規定籌資標準由人社部門會同財政部門根據保險基金運行情況適時調

整。

（四）救助待遇標準。

1.年度救助待遇標準。

（1）參保人員在年度內發生的自負醫療費用，累計達到4000元的補償800

元，超過4000元的部分按以下8個區間分段比例超額累進計算：

區間段救助比例救助下限救助上限

區間段 救助比例 救助下限 救助上限

4000元（不含）-7000元

30% 800 1，700

（含）

7000元（不含）-1萬元

35% 1，700 2，750

（含）

1萬元（不含）-2萬元

45% 2，750 7，250

（含）

2萬元（不含）-3萬元

55% 7，250 12，750

（含）

3萬元（不含）-4萬元

65% 12，750 19，250

（含）

4萬元（不含）-5萬元

75% 19，250 26，750

（含）

5萬元（不含）-10萬元 85% 26，750 69，250

10萬元以上 95% 69，250 上不封頂

（2）對于具有本市戶籍，經民政部門認定的家庭共同生活成員人均月收入在

本市低保標準2倍以內的，在年度內發生并結算的門診和住院自負醫療費用達到

4000元，且未享受實時救助的低收入家庭人員，其全年醫療費用自負部分享受

60％的救助。當本救助標準低于前款救助金額時，按就高原則救助。

2.自費救助待遇標準。

符合規定的自費救助對象，在年度內發生的住院自費醫療費用，按以下標準進

行救助：

區間段救助比例救助下限救助上限

區間段 救助比例 救助下限 救助上限

6000元（不含）-1萬元

70% 0 2，800

（含）

1萬元（不含）-5萬元

80% 2，800 34，800

（含）

5萬元（不含）-10萬元

85% 34，800 77，300

（含）

10萬元以上 90% 77，300 上不封頂

新認定納入實時醫療救助范圍的人員，按照上述自費醫療費用救助標準，自其

資格認定之日起追溯補償6個月，最早追溯至2013年1月1日。

3.在一個自然年度內符合享受年度救助和自費救助的人員，自負和自費醫療費

用一次或累計達到起付標準以上的即可按規定享受救助待遇，起付標準年內不重復

計算。

4.按照辦法規定救助待遇標準由人社部門會同財政部門根據保險基金運行情況

適時調整。

（五）目錄范圍。

1.年度救助目錄范圍：按照辦法規定被救助對象發生門診和住院自負醫療費用

應當在醫療保險目錄范圍內。

2.自費救助目錄范圍：按照辦法規定被救助對象超出蘇州市社會醫療保險報銷

目錄范圍的住院醫療費用自費部分。但不包括以下自費醫療項目：

（1）不符合醫療保險管理規定，在非定點醫療機構就診。

（2）未使用蘇州市社會保障卡就醫結算發生的醫療費用。

（3）使用超出最新版《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品。

（4）各類器官、組織移植的器官源及組織源。

（5）人工器官和體內置放材料（具體內容見附件一），超過社會醫療保險限

量限價規定。

（6）新型、昂貴的診療項目和耗材：如PET-CT、中子刀（快中子后裝治療）

以及單價在6000元以上的醫療保險目錄外檢查、化驗、治療等項目和特殊醫用材

料。

（7）應當由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛生負擔或已從第三方獲得

補償的醫療費用。

（8）違反法律法規規定所發生的醫療費用。

（9）與疾病診療無關或特需服務費用（具體內容見附件二）。

（10）在零售藥店購買藥品或特殊醫用材料。

（11）在國外和港、澳、臺地區發生的醫療費用。

（12）其他不符合統籌地區醫療保險規定的醫療費用。

按照辦法規定自費救助目錄范，圍由人社部門根據貫徹情況適時調整并公布。

（六）救助補償金結付。

1.年度醫療救助補償金：對年度醫療救助補償撥付工作，商保公司應在收到市

社保中心提供的醫療救助數據信息后，按合作協議約定的時間完成補償金支付工

作，并通知救助對象。補償金可通過銀行卡、現金存單等多種形式發放到符合條件

的被救助對象個人。

2.自費醫療費用補償金：自費醫療費用補償金的支付，商保公司應自符合條件

的參保人員提供相關費用資料后，5個工作日內完成審核及支付。

市社保中心應在每月初，提供上月符合住院自費救助補償的候選參保人員及相

關信息。商保公司應當及時核查，并通知符合救助條件的參保人員來辦理補償金給

付手續。

3.市社保中心應當對商保公司的救助補償落實及補償金結算給付情況進行監督

和檢查，確保政策的正確執行和有效貫徹。

4. 商保公司應當在每月5日前向市人社部門報送《蘇州市區社會醫療年度救

助、自費救助月報表》。

（七）協議管理。

年度救助、自費救助經辦合作項目實行協議管理。市社保中心與商保公司簽訂

的合作協議，應當明確雙方的責任、義務和權利，加強對定點醫療機構的管理，嚴

格監督考核，確保有關各方面履行協議。

（八）救助資金管理 。

根據市政府常務會議紀要（〔2012〕17號）意見，商保公司管理費暫按保費

總額的4.5%確定，其中50萬元作為年度考核經費，根據考核結果撥付（考核細則

和管理費使用辦法由人社、財政部門另行制定）。人社、財政部門根據管理費使用

情況可適時調整管理費提取標準。

市區社保經辦機構和商保公司應當每年對年度救助和自費救助資金運行情況進

行測算及評估，確定綜合成本率（賠付金額加相關費用，除以救助資金總額）。按

規定，綜合成本率在97%至103%的部分由東吳人壽自行承擔，不對次年保費進行調

整。

當綜合成本率超出上述范圍時，如綜合成本率低于97%，低于部分救助資金中

的50%將設立醫療保障專項基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險費；另外

50%作為商保公司收入。綜合成本率超過103%的部分，超出部分的救助資金，由社

?；鸷蜕瘫９靖鞒袚?/span>50%。

市人社、財政部門每年對項目風險情況進行年度評估，在科學測算的基礎上，

適當調整新的年度保險費。

（九）工作要求。

1.市區社保經辦機構。

市區社保經辦機構應當與商保公司共同做好管理和服務工作，提供社會救助政

策制度方面的咨詢及宣傳，通過網站、電子觸摸屏自助查詢系統等各種信息化方式

為參保人員提供全方位的公共查詢服務。同時，應建立社會醫療保險服務評審機

制，建立由三級醫院具有副高以上職稱醫師組成的“醫療專家庫”，參與醫療保險

管理服務評審工作，會同商保公司對相關病案進行現場核查。對違規醫療行為在核

查無誤的情況下，按照《蘇州市社會醫療保險定點單位檢查考核辦法》的有關規

定，及時報送市人社行政部門處置。

2.商業保險公司。

（1）派駐專職人員與市區社保經辦機構合署辦公。派駐人員的考核由雙方商

定后執行，成本由商保公司承擔。

（2）負責提供政策咨詢服務。通過多種形式開展政策宣傳工作，確定專人負

責解答群眾提出的涉及本項目的報銷范圍、報銷標準、報銷流程等相關問題。通過

門戶網站、講座等形式普及健康知識；針對疾病高發人群、慢性病患者等特定群

體，有針對性地邀請知名專家開展健康講座，深入社區開展服務，并承擔相關費

用。

（3）協助市區社保經辦機構對社會醫療保險定點單位醫療行為進行核查，并

配備與工作需要相適應，且具有符合工作要求的學歷、資質、專業水準或相關業務

經驗的專職人員。

（4）協助市區社保經辦機構建立由三級醫院具有副高以上職稱醫師組成的

“醫療專家庫”，并承擔專家聘用、會審等所需經費。

（5）協助市區社保經辦機構做好參保人員滿意度測評，共同完成定點醫療機

構滿意度調查問卷的發放、回收及統計工作。

（6）建立相應的內部管理機制和互聯服務管理信息平臺，開發能夠與市社保

中心對接，并具備實時結算、自動預警、信息共享、統計分析功能的醫保項目專用

系統。

（7）積極開展參保人員的健康管理、免費義診、愈后關愛等工作，同時提供

就醫綠色通道、網站查詢、短信通知、電話咨詢投訴及統計分析報告等增值服務。

四、各級財政部門應于每個保險年度初按規定及時向市區社保經辦機構撥付

保費。市人社、財政部門每年應對醫療救助年度實施情況及商保公司管理費使用情

況組織審計，按規定糾處違規、違約行為。

五、各有關部門應當認真履行工作職責，落實辦法規定的各項工作任務；各

醫療保險定點單位要積極配合，認真貫徹“合理檢查、合理施治、合理收費”的醫

療服務原則，不斷提高醫療保險服務質量，共同推進市區社會醫療救助體系建設。

蘇州市人力資源和社會保障局

蘇州市財政局

二〇一三年一月十七日

附件一：

人工器官和體內置放材料

心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工血管、人工骨、人工血管、

人工心血管瓣膜、人工角膜、人工椎體、人工硬膜、植入式除顫器、各類支架、各

類球囊、濾器、心臟射頻消融導管、化療泵、各類骨科固定材料、各類補片等，以

及有政策規定或經相關部門確定的其他人工器官和體內置放材料。

附件二：

與疾病診療無關或特需服務費用

1.非醫療直接相關費用：伙食費，護工費，生活用品費用，電視、電話費，醫

療事故鑒定費、傷殘鑒定費、精神病鑒定費、驗傷鑒定費；

2.非基本醫療保障范圍的費用：美容整容治療，康復治療費用，各類醫療咨

詢，牙齒的美白、義齒、高嵌體、種植牙、貼面以及相關費用，配鏡費用，視力訓

練及視力矯正手術費用，安裝義肢、助聽器，購置輪椅、拐杖費用，各種康復器械

或矯形器械購置費用；

3.非治療為目的發生的費用：體檢、預防治療的費用，營養滋補、美容瘦身、

提高性功能的藥品，包括單味的純滋補中草藥，如：西洋參、冬蟲夏草、海馬等，

以及《蘇州市社會醫療保險用藥范圍手冊》中規定的單方或復方均不支付費用的中

藥飲片及藥材；

4.《江蘇省醫療服務項目價格》中明確的各類特需診療費用；

5.為遺體或者供體實施的任何活細胞冷凍儲藏、運輸或保管費用；

6.其他有政策規定或經相關部門確定的使用與疾病診療無關或特需服務項目和

材料發生的費用。