淺析商業保險與社會保險的融合

淺析商業保險與社會保險的融合

描述：隨著大病醫療保險的開展，商業保險與社會保險的融合越來越受到人們關注。在中國現有國情下，

特別是商業保險的群眾接受度不算太高的情況下，與 社會保險融合發展是其發展的必然之舉。本文從醫療

保險方面入手，對商業...

【摘要】隨著大病醫療保險的開展，商業保險與社會保險的融合越來越受到人們關注。

在中國現有國情下，特別是商業保險的群眾接受度不算太高的情況下，與 社會保險融合發

展是其發展的必然之舉。本文從醫療保險方面入手，對商業保險與社會醫療保險融合的必要

性、可行性、阻礙因素進行分析，并提出了促進兩者融合 的合理化建議。

一、引言

2013年10月25 日上午10時人力資源和社會保障部召開新聞發布會，介紹2013年

第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發言人尹成基介紹，

人社部積極推進城鄉居民大病保險試點，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120

個試點城市。作為商業保險和社會醫療保險融合的典型范例，大病保險 已初見成效。

二、商業保險和社會醫療保險融合發展現狀

目前，國內已經有了一些成功的經驗。“新鄉模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托

管理，確立了 “征、管、監”相分離的商業化管理與運作模式。這幾種模式的實質是一種公

共服務外包，政府把開展“新農合”的費用報銷及費用控制等事務性服務打包出售給保 險公

司。這樣既節約了成本，又充分利用了保險公司的專業技術和人才，實現了醫療費用的有效

控制與基金安全有效運作；同時，保險公司通過開辦這些服務，樹立 了在老百姓心目中的

良好的形象，有利于保險公司其他業務的開展，雙方實現了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫療保險方面采用委托管理，而在城鎮職工大額補充醫療保險等補充

性的保險方面則以保險合同方式承保。這種補充性的醫療保險計劃促進了洛陽市醫療保障體

系的不斷完善，成為全國醫療保險的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創新點還在于，補充醫療保險的

保費是從基本醫療保險基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創新

模式的引導之下，成都市 等120個試點城市積極推動大病醫療補充保險，為商業保險和社

會醫療保險的融合起到了示范作用，同時也進一步完善了我國的醫療保障體系，體現出社會

保險財 富的再分配的重要作用，促進了社會公平的實現。

三、商業保險和社會醫療保險融合面臨的問題

目前，大病醫療保險的連年虧損也是阻礙其發展的關鍵性因素。大病醫療保險要求保險

公司實現的是保本微利，然而實踐表明，承保大病醫療保險，幾 乎所有的保險公司都是處

于虧損狀態。日前，參保大病醫保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）發布今年上

半年報披露，該公司2013年 上半年新開展的大病保險業務，保險業務收入為人民幣12.68

億元，提取保險合同準備金共計人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。“幾 乎

全行業在大病保險業務上都面臨虧損。”多位保險公司人士均如此表示。保險公司承保大病

醫療保險的主要動力在于通過大病醫療保險打響自身品牌，實現其他險 種的業務增長。可

是，如果大病醫療保險長期處于虧損狀態，勢必會打擊保險公司承保積極性，在利益驅使下，

也有可能降低其服務質量。

四、商業保險和社會醫療保險融合建議

（一）政府方面

引進管理式醫療，控制醫療費用。管理式醫療保險首先是美國提出的，其實質是把“醫

院——保險公司”聯合成為一個管理式醫療組織，兩者同享利 益，公擔風險，通過這種利益

連接，可以有效的控制醫療費用。醫療保險由于第三方介入（醫院）產生了一系列的道德風

險，這也是大病醫療保險虧損的主要原因之 一。如果國家能從立法上面規范這種運營模式，

這將是醫療保險突破其發展瓶頸的新思路。

加快公立醫院改革，取消以藥補醫。黨的十八界三中全會指出，要統籌推進醫療保障、

醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立

科學補償機制。改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。

如果改革取得有效成果，這對醫療保險的發展是一個強大的助力，完善有效的醫療服務

體系同時嚴格控制了醫療費用，增加了保險公司參與大病醫療保險的積極性。

充分利用保險公司異地理賠優勢。大型的保險公司（如國壽、平安）的網點遍布全國，

其在異地理賠方面有非常豐富的經驗。目前社會醫療保險信息系 統尚不健全，異地理賠難

成為一個顯著的問題，如果能夠采用委托服務，利用保險公司異地理賠的優勢進行社會醫療

保險異地理賠，會大大提高理賠效率，減少信息 不對稱，控制理賠成本。

（二）商業保險公司層面

樹立長期經營，微利觀念。保險公司開辦大病醫療保險必須確立微利觀念。因為大病醫

療保險具有社會福利的性質，是不允許保險公司有高額收益的。 保險公司從事大病醫療保

險的目的不是為了盈利，而是為了企業形象的樹立，為其他險種的銷售創造條件，所以保險

公司應該有大局觀，不應該關注眼前一時利虧， 要有長遠打算。

專業化理念。保險公司開辦社會醫療保險的關鍵在于其專業的服務，這是保險公司的核

心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會保險融合 的資格。專業化的理念是

全方位的，從人員素質，產品專業化，服務專業化，技術專業化都有體現。保險公司應該積

極培養和引進高技術、高素質人才，從產品開 發，精算定價，核保核賠等方面體現其專業

優勢。

樹立產品創新意識。創新是一個國家的靈魂，也是保險行業不斷發展的有效推動力。大

病醫療保險的創新可以從以下兩個方面發展。首先，針對不同需 求設計不同的產品。不同

收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業與身體健康情況的人也會有不同的醫療

保險需求，另外不同的醫療環節也有不同的保險 需求，保險公司應該積極探索創新險種，

滿足更多老百姓的需求。其次，對于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設定條件承保，保險行

業有句話，“沒有不可保的 風險，只有沒有設定的條件”，對于很多高收入的群體，他們是

很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設定合理的承保條件，不但可以滿足更

多人的需 求，還可以增加承保范圍，增加醫療保險的覆蓋面。