張從正婦科學術觀點與臨證特色

張從正婦科學術觀點與臨證特色

張從正（1156～1228年），宋金迭交時人，是金元四大家之一，

有《儒門事親》一書傳世，其中有一部份婦科散論與醫案，反映出當

時張氏獨樹一幟的婦科學術觀點與臨證特色。

一、張從正的婦科學術觀點

1、關于月經病的論述

張氏論及血崩的病機，達5條之多，歸結起來，僅“火”、“瘀”

二字。他說：“凡婦人年五十以上，經脈暴下，婦人經血，終于七七

之數，數外暴下者，此乃內經所謂火主暴速?！边€說：“夫婦人年及

四十以上，或悲哀太甚，內經曰悲哀太甚則心系急，心系急則肺布葉

舉，而上焦不通，熱氣在中，故經血崩下。”前者為天暑地熱，經水

沸溢；后者為七情過極，五志化火之所致也。

病由火因，治必寒涼。張氏說：血崩者，“可服大劑，大劑者，

黃連解毒湯是也。”還說：“止可用黃連解毒湯，以清于上，更用蓮

殼灰棕毛以滲于下。然后用四物加玄胡索散，涼血和經之藥是也?！?/span>

清于上者瀉心火之焚；滲于下者澀胞中之流。孟官人母血崩案，即依

上法治驗。除此而外，張氏雖未明確提出“瘀”之病因，但從療崩

“宜以當歸散（當歸一兩，龍骨一兩，香附子三錢，棕毛灰半兩）等

藥治之”，及一例“作虛挾痰積污血治之”的驗案中，可以領略。

張氏分析閉經的機理有三。一曰心氣不得下通，胞脈閉塞。他說：

“內經曰，月事不來是胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上

迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！倍恍钠⑹懿?。他說：“女

人二十上下而血不流，皆二陽之病也……夫二陽者，陽明也，胃之經也，

心受之則血不流，脾受之則味不化，故男子少精，女子不月?！比?/span>

瘕聚血滯。他說：“凡婦人月事沉滯，數月不行，肌肉漸減，……則伏

瘕為沉，沉者，月事沉滯不行，故云伏瘕。”又說：“女子不月，血

滯之病也?！睆埵险J為：“女子不月，皆由使內太過，……唯深知涌泄

之法者能治之”，故對胞脈閉者，主張先宜茶調散涌吐以宣暢氣機，

通降心氣。心氣既降，續用玉燭散或通經散以開胞脈之滯?！霸麻]寒

熱”案即是例子。心脾受病者，治擬“抑火升水，流濕潤燥，開胃進

食”。抑火升水，則水火既濟而心病愈，血脈有主；運濕健脾，（脾

惡濕）滋胃開食，（胃喜潤）則化源足，氣血充溢，故月事如期。此

類閉經，“不用虻蟲水蛭之類有毒之藥……當補之以食，……偏勝而成

夭闕?！薄皨D人二陽病”案即是佐證。伏瘕血滯者“結硬如塊，面黃

不月”，“急宜桃仁承氣湯加當歸，作大劑料煎服?！被蛴糜啃狗ㄒ?/span>

去膠結之痰瘀，瘀滯得通，經水自下?！般炅翰艽笫古卑福煤蠓?/span>

獲驗。

2、關于帶病的論述

帶病主于濕熱，這是張氏的認識。他說：“沖任督三脈，同起而

異行，一源而三岐，皆絡帶脈，……皆統于篡戶，巡明器，行廷孔溺孔

上端，……因余經上下往來，遺熱于帶脈之間，熱者血也，血積多日不

流，火則從金之化，金曰從革而為白，乘少腹冤熱，白物滑溢，隨溲

而下，綿綿不絕……病非本經（帶脈），為他經冤抑（或作熱字）而成

此疾也。”他還在《治法雜淪》的濕門中討論帶病，并說：“治白帶

者，同瀉濕法則是也?！憋@然他是以濕熱作為帶下病因的。根據內經

不通則痛的原理，他還提出了“或有痛者則壅礙，因壅而成痛也”的

理論。治療帶病的原則，他認為是導水瀉濕，降心火、益腎水。治法

則多先吐痰涎，次瀉濕濁，后用寒涼之劑。“頓立婦人”案、“李左

衙妻”案、“一婦人”案共三則，均遵上法獲效。

3、關于胎病的論述

“凡治病婦，當先問娠，不可倉卒矣。”這是張氏重視胎孕，為

避免誤診而提出的。若停經而不知孕或積者，當以脈辨之。尺脈洪大

為孕，脈澀為積?！耙粙D”案、“胡王妻”案、“杜匠子婦”案，即

辨脈識胎、病，而不失誤治。妊娠膀胱蘊熱，常致小便不利，張氏說：

“可用八正散，大劑料，去滑石加葵菜子煎服……如八正散加木香取效

更捷?！币云淠苤螂讱饣省Ｈ焉镅倌c燥，大便秘結，胎元不

固者，因努責過甚而致胎墮者有之。張氏提出“以食療之，用花鹼煮

菠菱葵菜，以車前子苗作茹雜，豬羊血作羹”，以養血滋燥，潤腸通

便。此番新意，在“東杞婦人”案中得到很好的印驗。漢唐之際，大

談孕婦忌口，有食兔唇裂，食鱉短頸類訓戒，宋時仍襲用舊說。張氏

認識到上述忌口的無稽，大膽提出“婦人初得孕擇食者，已上皆不忌

口”的主張。關于不孕的機理，他認為“凡婦人年二三十，無病而無

子，經血如常，或經血不調者，乃陰不升而陽不降，此上下不得交通，

有所滯礙，不能為用故也，……雖服妙藥針灸，亦不能孕，蓋沖脈督脈

任脈，有病不能孕故也，”治療法則為涌吐寒痰，瀉下瘀濁，見寒熱

虛實分治，使氣血合度，方孕而有子。他還說：“用吾此，無不子之

婦，信然。”存“求子”二案，即取效于上法。

4、關于產及產后病的論述

“凡婦人難產者，皆因燥澀緊斂，故產戶不得開通”。這是張氏

對難產機理的認識。預防之法，“宜先于降誕之月，自月之日，用長

流水調益元散，日三服，產必易，產后亦無一切虛熱氣血不和之疾。

如未入月，則不宜服之，以滑石滑胎故也。”小產的機理，則“因憂

恐暴怒，悲哀太甚，或因勞力撲打損傷，又觸冒暑熱”所致。治療則

以涼血活血的玉燭散、和經湯之類。宋時慣用黑神散治療，張氏力辟

其俗，“以其犯熱藥，恐轉生他疾”之故。他又有產后主于瘀之說，

曰：“婦人產余之疾，皆是敗血惡物?！敝委焺t以“四物湯與涼膈散

調對，大作湯劑而下之，利以數行，惡物俱盡，后服淡甘之劑自愈

矣。”不可用熱藥，因“產得熱而血愈崩”也。張氏認為，產后無乳，

天生者不治；可治者僅氣血虛乳脈閉者，可用精豬肉湯滋其化源，益

元散滑利通竅，更用木梳梳通乳絡，乳汁自出?？胺Q思想精巧，立法

新穎。產后乳癰，則由于“風熱結薄于乳房之間，血脈凝注，久而不

散，潰腐為膿也。”治療則可在病乳上揉按，服益元散或解毒湯。諸

上論述，給后世產生深遠的影響。另外，張氏還留下了收產傷胎的驗

案，一為穩媼暴力下胎而子死母病，子和治使母痊；一為穩媼拽胎，

臂斷子死不出，子和鉤胎遂令母安。讀來驚心動魄，足見其饒有醫術，

臨危不懼，有挽狂瀾于傾刻之力。

縱觀上面論述，可見張氏的婦科學術觀點，或稟于《內經》，或

根據河間，并使二者有機地結合起來，賦予新的內容。其中最大的成

績，是將河間主火論的觀點廣泛引用于婦科，使宋以前婦科用藥偏溫

熱的現象獲得改觀。此外，他的痰瘀觀點也另具一格，成為以后痰瘀

學說的前身。

二、張從正的婦科臨證特色

1、病主痰濕瘀熱

子和之前，以痰濕作為婦科病因的，十分少見，在南宋陳素庵的

醫籍中偶可見到，而以痰瘀立論者，更為稀罕。子和則廣泛運用涌吐

痰濕以治帶下，吐痰祛瘀以療崩漏、不孕，雖然他未曾在理論的高度

上提出這種學說，但他是一位以痰濕、痰瘀為婦科病因的大膽實踐者，

是無庸置疑的。帶下病，唐宋以前則主于風冷，張氏崇河間濕熱之說，

駁斥紕繆，金元之后，對帶下轉用濕熱論治，與張氏的教誨、躬行是

分不開的。他以瘀立論的內容頗廣，計有崩漏、閉經、不孕、小產及

產后等疾，而以產后主瘀最有意義。這是張氏因當時的世醫，一見產

后“便用溫熱之劑，養血補虛，止作寒治……若此誤死者，不可計之”

的時弊提出的。張氏以火熱論治血崩，以濕熱論治帶下，以風熱論治

乳癰，藥主寒涼瀉火，是婦科治療上“寒涼派”的倡導者。

2、治擅驅邪安正

張氏的治病原則，在于一個“攻”字，攻即以驅邪，驅邪所以安

正。他說：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內而

生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也?！薄跋日摴テ湫?，邪去而

元氣自復也?！边€說：“惟脈脫下虛，無邪無積之人，始可議補，其

余有邪積之人而議補者，皆鯀湮洪水之徒也。”病多由邪起，且純虛

者鮮，挾邪者眾，故張氏治病以驅邪為根本。他留下的婦科病醫案，

十有八九就是以攻邪取勝的。但在攻邪之際，他尚講究量虛實選藥、

中病即止的驅邪方法，與開胃進食，益腎水，用四物湯補的扶正措施。

因此我們說張氏是婦科領域中的主攻派，但并非廢補派。他對攻補方

面的另一個觀點是：“養生當論食補，治病當論藥攻”、“凡精不足，

當補之以食，大忌有毒之藥，偏勝而成夭闕?！焙笕藢Υ诵碌恼擖c，

曾給予肯定與很高的評價。“東杞婦人”病妊娠便秘，就是食補的最

好例證。

3、法專吐下攻清

遍覽張氏婦科醫論及醫案，吐下二法運用最為廣泛，且多先后為

用?？偨Y張氏的吐法，其目的有二：一是直接迅捷地驅除痰濕，絕下

焦濕邪之上源，二是“下有病，上取之”，通過吐來調暢部下壅閉之

氣機。丹溪投補中益氣湯后探吐治療妊娠轉脬，亦導源于此。當時雖

有“婦人不可久吐”之戒，但張氏否定說：“何妄論之甚也，可吐則

吐……豈可問男女乎！”由于張氏對吐法諳熟，運用得當，常取鼓桴之

效。在當今，吐法已成為婦科治病的罕世之法時，子和的絕技更有值

得探討的價值。張氏還說：“催生下乳，磨積逐水，破經泄氣，凡下

行者，皆下法也。”論此下法，當包括破血攻滯者在內。據子和自述，

以汗吐下三法治病者“以十分率之，此三法居其八九，而眾所當才一

二也?！彪m其汗法在婦科方面運用絕少，僅吐下二法之于婦科眾法言，

當不遜于十之七八。其后，有呂復、裴兆期等效法，但終未有出其右

者。雖然寒涼派始于河間，但其在婦科領域內成為風氣，則以子和為

肇端。以清熱瀉火治療崩漏，清熱解毒治療乳癰，清熱利濕治療帶下、

妊娠小便不利等，清火一法成為婦科的一大治療法則，從此確立。

三、醫案舉例

1、血崩案

孟官人母，年五十馀歲，血崩一載。僉用澤蘭丸黑神散保安丸白

薇散，補之不效。戴人見之曰，天癸已盡，本不當下血，蓋血得熱而

流散，非寒也。夫女子血崩，多因大悲哭，悲甚肺葉布，心系為之恐，

血不禁而下崩。內經曰，陰虛陽搏之為崩。陰脈不足，陽脈有馀，數

則內崩，血乃下流。舉世以虛損治之，莫有知其非者。可服大劑，大

劑者，黃連解毒湯是也?！痪腥斩?。

2、帶下案

一婦病白帶下，如水窈漏中，綿綿不絕，穢臭之氣不可近，面黃

食減，已三年矣，醫作積冷，用陽起石硫黃姜附之藥，重重燥補，污

水轉多。戴人斷曰，此帶濁水，本熱乘太陽經，其寒水不禁固，故如

此也。夫水自高而趨下，宜先絕其上源。乃涌痰水二三升，次曰，下

污水斗馀，行二次，汗出周身，至明旦，病人云，污已不下矣。次用

寒涼之劑，用及半載。

四、小結

張子和的婦科學術觀點與治療方法，有許多精辟的可以借鑒與探

究的內容?！搬t之門戶分于金元”。張氏代表了婦科領域中吐下攻清

的主攻派。雖他的婦科學術觀點與治療方法有失所偏，但就當時醫界

泥古流弊釀為禍害來說，其所短亦正其所長也?！敖鹪拇蠹覍W說，

都是為著補偏救弊，故成一家言?！贝苏擃H為中肯。后世景慕者謂：

“識者謂長沙河間，復生于斯世矣?！币喾沁^譽也。

參考文獻從略

刊于黑龍江中醫藥1986年第5期