附件2
新冠病毒疫苗接種健康狀況詢問與接種禁忌核查表
受種者：出生日期：證件號碼:
（請在方框內(nèi)打，、選“是“請在備注中注明。）
健康狀況 | 是或否 | 備注 |
1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？ | 是口 | 否口 | |
2.是否對疫苗成分過敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反 應？ | 是口 | 否口 | |
3.是否有癲癇、驚厥、腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病？ | 是口 | 否口 | |
4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病？ | 是匚 | 否口 | |
5.在過去3個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固 醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？ | 是口 | 否口 | |
6.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為冠心病或缺血性心臟病？ | 是口 | 否口 | |
7.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為腦卒中（腦出血或腦梗塞）？ | 是口 | 否口 | |
8.是否有高血壓病？ 如有，血壓是否控制穩(wěn)定 | 是口 是口 | 否口 否口 | |
9 .是否有糖尿病？ 如有，血糖是否控制穩(wěn)定 | 是口 是口 | 否口 否口 | |
10.在過去的1年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用 過免疫球蛋白？ | 是口 | 否口 | |
1L最近14天內(nèi)是否接種過其它疫苗？ | 是口 | 否口 | |
12.其他疾病： | 是口 | 否口 | |
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醫(yī)學建議： 1.建議接種口 2.推遲接種口 3.不宜接種口
對于不宜接種者，具體建議：
醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）： 日期：年—月—日
本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。
受種者（簽名）： 監(jiān)護人（簽名）： 與受種者關(guān)系:
日期：年月日
12-17歲人群接種新冠病毒疫苗接種禁忌
(1)對疫苗中任何成分包括輔料和制備工藝中使用的物質(zhì)等過敏，既往發(fā)生過接種疫苗后嚴重過敏反應，不能接種
(2)患急性疾病、如尊麻疹發(fā)作，諾如病毒引起的急性腹瀉、急性闌尾炎、內(nèi)出血、急性胰腺炎、急性肺炎等，不能接種
(3)有傷口感染、炎癥等引起發(fā)熱，不能接種
(4)有驚厥、癲癇、格林巴利綜合征，其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦病或精神疾病史或家族史，不能接種
(5)已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷，不能接種
(6)淋巴瘤，不能接種
(7)白血病或自身免疫性炎癥性疾病，不能接種
(8)嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重心血管疾病、肝腎疾病，不能接種
(9)惡性腫瘤，使用抗腫瘤藥物等免疫抑制劑，不能接種
(10)流感疫苗、肝炎疫苗、HPV疫苗、其他肺炎疫苗、帶狀皰
疹疫苗、麻風腮疫苗未超過14天，不能接種
(11)青霉素、頭抱、牛奶、雞蛋、花生、芒果、海鮮、酒精、麥秋、花粉、塵螭過敏等，
可以接種
(12)輕微感冒、無發(fā)熱，可以接種
(13)月經(jīng)期，可以接種
(14)慢性濕疹、慢性尊麻疹、慢性鼻炎、乙肝病毒攜帶者(非藥
物治療期)，可以接種
(15)骨折、外傷，無感染發(fā)生，可以接種
4.未成年接種前中后需要注意什么？
接種前
①接種前，請學生家長配合接種人員做好健康詢問和知情告知工作，仔細閱讀并簽署《新型冠狀病毒滅活疫苗(Vero細胞)接種知情同意書》。
②接種前避免學生空腹、勞累，要讓學生在一個放松的狀態(tài)下進行疫苗接種。
③請佩戴好口罩、穿寬松衣物。
接種時
①12-17歲人群接種新冠病毒疫苗時，需家長或監(jiān)護人現(xiàn)場全程陪同。
②主動告知醫(yī)生孩子有沒有禁忌癥和過敏史。包括：是否有嚴重慢性疾病，如先天性心臟病等心臟疾患、肝腎疾病、活動性肺結(jié)核、皮膚化膿性疾病；是否有急性傳染病或尚未超過檢疫期。
此外，如果孩子正在接受皮質(zhì)激素、放射治療或抗代謝藥物治療，或近期注射過丙種球蛋白，都應主動告知醫(yī)生并詢問是否需要推遲預防接種時間。
接種后
①在接種現(xiàn)場留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系留觀現(xiàn)場的工作人員。
②接種后24小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)酸脹、疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢癥狀。少數(shù)可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛、肌肉酸痛、淋巴結(jié)腫大等。一般通過適當休息，癥狀將于2-3
天內(nèi)自行消失。
③高熱不退或伴有并發(fā)癥、局部反應加重或持續(xù)不退燒者，需及時聯(lián)系接種點醫(yī)生。
④保持接種局部皮膚的清潔，避免用手搔抓接種部位。
⑤適度補充蛋白質(zhì)和微量元素。比如，在飲食方面要吃好一日三餐，果蔬和雜糧必不可少，可適度補充蛋白質(zhì)和微量元素，慎吃海鮮河鮮和其他有過敏風險的食物。
⑥注意休息，保障充足的睡眠，不要熬夜，像咖啡、濃茶等能引起興奮的食物不要吃。
