課后服務調查問卷（家長卷）
親愛的家長：您好！
首先非常感謝您能配合參加本次的調查活動，為了能獲知您對孩子所在學校提供課后服務所持有的態度與需求，我們特進行了本次調查。本問卷采取無記名方式，問題的回答也無對錯之分，請您根據自己的實際情況，在您所選擇的選項上打勾(√)填寫。真誠感謝您的幫助，祝您工作順心、生活愉快！
溫馨提示：
（1）除題目中注明“可多選”外，其余均為單選題。
（2）如果您選擇了“其他”，請您在后面的橫線或者方框中注明意見。
（3）問卷中的課后服務均為學校提供的課后服務。
一、基本情況
1. 您的職業？
A企事業單位工作 B個體或私營 C自由職業
D其他___________________________________________________
2.您小孩所就讀的年級是？
A一年級 B二年級 C三年級 D四年級 E五年級 F六年級
G七年級 H八年級 I九年級
3.您與孩子之間的關系是？
A父親、母親 B爺爺、奶奶 C外公、外婆 D其他
4.孩子的家庭類型是？
A雙職工家庭 B單職工家庭 C其他_________________________
5.孩子日常上下學方式？
A家長接送 B自行下學回家 C校車接送 D課后服務班老師接送
6.您所在地區屬于?
A城鎮 B農村
7.您了解中小學課后服務工作這項民生工程嗎?
A了解 B知道一些,但不全面 C不了解,沒聽說過，看了今天的問卷才知道
8.孩子放學后有無家長看管？
A有 B無
9.孩子日常正常放學時間？
上午： 下午：
10、如果學校開展課后服務,您愿意讓您的孩子參加嗎?
A愿意,認同學校課后服務工作 B無所謂,服從學校安排
C不愿意,更傾向自己報名校外教育培訓機構
11.您是否愿意為您孩子參加學校的課后服務繳納一定的費用?
A不愿意 B愿意繳納一定費用
12.您希望小孩所在學校的課后服務的下午結束時間是？
A5點之前 B5:00—5:29 C5:30—5:59 D6點以后
13. 如果學校開展課后服務需要收取家長一定的費用,您希望孩子所在學校每月的課后服務費用大概是多少？
A 100元 以下 B 101-150元 C 151-200元 D高于200元
14.（可多選）您希望孩子在學校的課后服務班上參加了哪些類型的活動嗎？
A不知道 B做作業 C看書 D體育課 F娛樂游戲
G興趣班（若選這項請詳細回答有哪些類型的興趣班）
___________________________________________________________
H社團活動 I其他__________________________________________
課后延時服務調查問卷（教師版）
尊敬的老師：
您好！這是一份關于學生課后延時服務的調查問卷。所列選項無對、錯、好、壞之分，請您放心如實填寫！謝謝您的配合！
1.您所在學校正常放學時間？(冬令時、夏令時)
上午： 下午：
2.您所在學校屬于?（ ）
A城鎮 B農村
3.據您了解您所在班孩子日常上下學回家方式？各種方式具體比例約多少？（ ）
A家長接送 B自行下學回家 C校車接送 D校外托管機構或課后服務班老師接送
各種方式比例為：___________________________________________________________
4.據您了解，目前學校是否開展提供免費延時服務？（ ）
A有 B無
5.您對學生課后延時服務的理解為( )
A課后看管學生輔導作業，提高學習成績 B發展學生興趣愛好及特長 C保障學生安全 D其他
6.您認為學校課后延時服務時長為( )
A 1 小時左右 B 1.5 小時左右 C 2 小時左右 D 2 個小時以上
7. 您認為學校的課后延時服務工作將會對您哪方面產生了影響？（ ）
A 工作時間加長 B 生活方面加重負擔 C 工作和生活方面都受到影響 D無影響
8您是否愿意參加課后延時服務工作？（ ）
A愿意 B不愿意 C無所謂
9您認為參加延時服務的老師每課時的報酬多少合適（ ）
A50元以下 B50元—100元 C 100元以上
10 如果學校開展課后服務需要收取家長一定的費用,您希望學生繳納每月的課后服務費用大概是多少？
A 100元 以下 B 101-150元 C 151-200元 D高于200元
11、實行課后延時服務有何看法？( )
A非常好，解決了家長接送難的問題 B對此政策是否能夠持續下去持觀望態度 C對教師的工作和生活產生了影響
D對學生的成長有利
