醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作總結(jié)(精選6篇)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作總結(jié)（精選6篇）

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)1

20XX年我院在黨和國家的關(guān)懷下，在上級(jí)主管部門的大力支持

下，完成了我院大型基礎(chǔ)建設(shè)，美化了就醫(yī)環(huán)境，增添了現(xiàn)代化診療

設(shè)備。服務(wù)能力、診療技術(shù)同步提升，醫(yī)院的發(fā)展邁上了新的臺(tái)階。

院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整了工作思路，從抓硬件建設(shè)重心轉(zhuǎn)移到抓醫(yī)療質(zhì)量平

安上來，調(diào)整加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量掌握機(jī)構(gòu)，增加了質(zhì)控管理人員，增添

辦公設(shè)施，更新和完善了醫(yī)療質(zhì)量管理制度和管理辦法，簽訂了目標(biāo)

責(zé)任制合同，從而使我院醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，

醫(yī)療平安得到保障，患者滿意度顯著提高，醫(yī)療糾紛較往年顯著下降。

全院上下形成了事事講質(zhì)量，到處講平安的良好氛圍。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視,全員參與

院領(lǐng)導(dǎo)將醫(yī)療質(zhì)量看做醫(yī)院生存之本，把醫(yī)療平安作為醫(yī)院發(fā)展

的基石，它是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，任何疏漏或缺陷都將鑄成嚴(yán)

峻的不良后果，因此，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安管理是醫(yī)院工作中的重中之

重。要求管理部門抓要害，員工抓細(xì)節(jié)，全員參與齊抓共管，才能確

保醫(yī)療平安。

（一）注重平安教育,強(qiáng)化平安意識(shí)

1.結(jié)合我院創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)，醫(yī)院特聘請(qǐng)了新陽光心理教

育研究所首席心理咨詢師、培訓(xùn)師劉希良教授來院，做“好醫(yī)德、好

醫(yī)風(fēng)、好人生”專題講座。全院300多人深受教育，從根本上認(rèn)識(shí)到

做一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工，除具備精湛診療技能外，還應(yīng)具有良好的個(gè)人素

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養(yǎng)，職業(yè)道德，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，無私的奉獻(xiàn)精神。

2.年初紀(jì)律整頓時(shí)，召開了全院職工平安警示教育會(huì)，會(huì)上組織

學(xué)習(xí)了《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)的法律法規(guī)，總結(jié)分

析了上年度擔(dān)心全事件，激發(fā)職工對(duì)發(fā)生在自己身邊事件危害性的認(rèn)

識(shí)，重溫事件發(fā)生時(shí)各自的心里感受，充分認(rèn)識(shí)到抓醫(yī)療平安的重要

性和必要性。

3.開展案例教育活動(dòng)，8月初召開了醫(yī)療糾紛案例教育會(huì)，會(huì)上

組織學(xué)習(xí)剖析某院一起高額賠償?shù)尼t(yī)療糾紛案例，分析敗訴賠付緣

由，并回顧分析我院近3年來的醫(yī)療糾紛案例，剖析產(chǎn)生糾紛直接根

源。

（二）開展專項(xiàng)整治,注重實(shí)際效應(yīng)

今年8月份在全院范圍內(nèi)開展了圍期2周的醫(yī)療平安隱患排查活

動(dòng)。成立排查領(lǐng)導(dǎo)小組，業(yè)務(wù)院長任組長，制定排查活動(dòng)方案，明確

了職責(zé)，確立了職能科室、臨床、醫(yī)技科室主任是本次排查活動(dòng)第一

責(zé)任人，本著“誰分管、誰負(fù)責(zé)”的原則，全員發(fā)動(dòng)，人人參與，個(gè)

個(gè)發(fā)言，集思廣益，全院共計(jì)排查出較大的平安隱患33件，涉及到

醫(yī)院管理，醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)等方面，醫(yī)院針對(duì)排查出

隱患準(zhǔn)時(shí)召開專題會(huì)議，制定整改措施，落實(shí)了責(zé)任人，使排查出

的平安隱患得到整改。

二、健全管理機(jī)制，狠抓措施落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量平安管理，涉及醫(yī)院工作的各個(gè)方面，滲透到診療過程

的每一個(gè)環(huán)節(jié)，健全管理機(jī)制尤為重要，才能有條不紊，抓住關(guān)鍵環(huán)

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節(jié)，抓住工作重點(diǎn)，抓住要害，才能防患于未然，才能確保平安，有

效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

（一）提升專業(yè)技能提高醫(yī)療質(zhì)量

為了提升服務(wù)能力，我們制定了《提高服務(wù)能力實(shí)施辦法》，從

核心制度，“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則落實(shí)，醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，抗生素專

項(xiàng)治理，年度目標(biāo)責(zé)任書落實(shí)，患者平安十項(xiàng)目標(biāo)，手術(shù)平安核查等

六個(gè)方面抓起，特殊 是抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)“六查”，一是主管

醫(yī)生每日查房不少于兩次；二是上級(jí)醫(yī)師對(duì)新入、危重、診斷未明、

治療效果不好病人重點(diǎn)檢查，每周不少于兩次；三是主任（副主任）

或科主任查房，重點(diǎn)解決疑難病例，審核新入院、危重患者診斷，治

療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特別檢查，每周不少于一次；四是科主任、

護(hù)士長應(yīng)對(duì)科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量每月按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查表自查一

次；五是值班醫(yī)師對(duì)全科病人必需巡查一次，危重隨時(shí)查看；六是科

室護(hù)理部每月護(hù)理大查房一次，重點(diǎn)查護(hù)理服務(wù)，護(hù)理措施落實(shí)，護(hù)

理操作技能等。

（二）提升服務(wù)滿意度，不斷改進(jìn)工作作風(fēng)

醫(yī)院工作的唯一金標(biāo)準(zhǔn)是患者滿意，因此，提高患者滿意度是提

升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安的有效手段，在《創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院》活動(dòng)中，

制訂了《提升服務(wù)滿意度實(shí)施辦法》，其目的是通過征集，改進(jìn)，落

實(shí)服務(wù)對(duì)象意見和建議來提高患者滿意度，我們的詳細(xì)做法：一是逐

人發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表，元月至9月份共發(fā)、放回收住院患者

滿意度調(diào)查表10569張，回收率達(dá)99.5％，住院患者滿意率在98％

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以上，使每位住院患者都有權(quán)利間接參與醫(yī)院管理。二是發(fā)放“滿意

醫(yī)生、滿意護(hù)士、滿意醫(yī)技工”調(diào)查問卷，元月至8月份共發(fā)放、回

收調(diào)查問卷6859份，評(píng)選出滿意醫(yī)務(wù)工125人次，均給予表彰嘉獎(jiǎng)。

三是發(fā)放護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表，每季度發(fā)放一次，共發(fā)放調(diào)查表770份，

全面了解護(hù)理工作質(zhì)量。四是開好病陪人公休座談會(huì)和社會(huì)義務(wù)監(jiān)督

員會(huì)議，征集意見和建議100多條，對(duì)征集到意見和建議召開專題會(huì)

議予以落實(shí)。五是發(fā)放醫(yī)院工作人員滿意度調(diào)查問卷，臨床醫(yī)生、護(hù)

士以科內(nèi)住院病人數(shù)為基數(shù)，醫(yī)技人員以臨床醫(yī)生、護(hù)士、住院病人

數(shù)為基數(shù)，窗口服務(wù)人員以臨床醫(yī)技人員、護(hù)士、住院病人為基數(shù)進(jìn)

行綜合調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷380份，全面了解其服務(wù)質(zhì)量和滿意度，

作為先進(jìn)個(gè)人和科室評(píng)選主要條件。

（三）加強(qiáng)投訴處理，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)

制定了醫(yī)院《投訴管理辦法》，健全了組織機(jī)構(gòu)，指定了專人負(fù)

責(zé)，明確了工作職責(zé)，明確處理流程和辦法，元月至9月份接待較大

投訴三起，被投訴三名醫(yī)務(wù)人員得到了不同程度處理，共懲罰金7200

元，同時(shí)書面檢查，大會(huì)檢討，通報(bào)批判。本辦法實(shí)施以來收到顯著

效果，全院投訴率較去年同期明顯下降。

（四）注重醫(yī)療環(huán)節(jié)，抓好質(zhì)量平安

醫(yī)院工作的中心是醫(yī)療工作，醫(yī)療工作重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)

量的核心是醫(yī)療平安，保障醫(yī)療平安的重要措施是醫(yī)療核心制度落

實(shí)。為了便于熟記核心制度，醫(yī)院將核心制度匯編成歌訣，定制成卡

包，發(fā)配到每位員工手上，從而使廣闊醫(yī)務(wù)人員核心制度牢記率顯著

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提高，違背核心制度的人或事明顯下降。為加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理制訂了《醫(yī)

療質(zhì)量自查督查月報(bào)制度》，臨床、醫(yī)技科室每月將自查情況以自查

表（臨床35個(gè)項(xiàng)目，醫(yī)技20個(gè)項(xiàng)目）形式逐項(xiàng)自查上報(bào)質(zhì)控科。職

能科室結(jié)合職責(zé)范圍，每月由分管院長帶隊(duì)深化科室督查，對(duì)存在問

題，利用次日晨會(huì)予以通報(bào)。涉及共性問題在科主任、護(hù)士長會(huì)上進(jìn)

行點(diǎn)評(píng)，并定期下發(fā)督查通報(bào)。

（五）加強(qiáng)無縫隙化管理，保診療環(huán)節(jié)連續(xù)性

從xx年開始我院就實(shí)行了《行政總值班履行醫(yī)療質(zhì)量查房的管

理規(guī)定》，加強(qiáng)夜班和節(jié)假日醫(yī)療工作督查，以保證醫(yī)院管理工作連

續(xù)性，杜絕管理相對(duì)真空時(shí)段的平安隱患，彌補(bǔ)了醫(yī)院臨床一線的醫(yī)

療人員夜間和節(jié)假日缺乏相關(guān)職能部門監(jiān)管的缺陷，確保質(zhì)量平安管

理工作無縫隙化。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)2

為深化貫徹落實(shí)全國質(zhì)量工作會(huì)議精神，嚴(yán)格執(zhí)行《國務(wù)院關(guān)于

加強(qiáng)食品等產(chǎn)品平安監(jiān)督管理的特殊 規(guī)定》，接市局《關(guān)

于印發(fā)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量平安專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》和區(qū)政府辦《關(guān)于

印發(fā)瀘州市龍馬潭區(qū)產(chǎn)品質(zhì)量和食品平安專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的`通

知》后，我局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，專心組織實(shí)施，根據(jù)我局制定印發(fā)的《四

川省瀘州市龍馬潭食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量

平安專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的通知》要求進(jìn)行了為期4個(gè)月的專項(xiàng)整治，

現(xiàn)將專項(xiàng)整治工作開展情況總結(jié)如下：

一是建立機(jī)構(gòu)，落實(shí)責(zé)任，明確思路，制定方案。

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成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小

組，明確了職責(zé)分工，為專項(xiàng)整治行動(dòng)的順利開展奠定了組織基礎(chǔ)。

我局多次召開局黨組會(huì)議，專題研究部署專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，明確整

治內(nèi)容、方法和步驟，科學(xué)組織、統(tǒng)籌安排。制定并印發(fā)了《四川省

瀘州市龍馬潭食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)藥品醫(yī)療器械質(zhì)量平安

專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的通知》。

二是廣泛宣傳，狠抓培訓(xùn)。

XX年9-10月，分期分批組織全區(qū)藥品經(jīng)營、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)

的負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員近1200人次開展專項(xiàng)培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料

3000余份，使他們了解《特殊 規(guī)定》的深刻內(nèi)涵、規(guī)范

其經(jīng)營行為。強(qiáng)化企業(yè)質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)企業(yè)主動(dòng)性。自開展藥品

醫(yī)療器械質(zhì)量平安專項(xiàng)整治行動(dòng)以來，我局多次組織轄區(qū)內(nèi)的藥品批

發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)及在我轄區(qū)內(nèi)有連鎖門店的連鎖企業(yè)召開會(huì)議，安

排部署有關(guān)工作，充分發(fā)動(dòng)企業(yè)，讓企業(yè)真正樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，

讓其主動(dòng)根據(jù)相關(guān)要求做好自查自糾工作。

三是強(qiáng)化監(jiān)管，狠抓落實(shí)。

我局自9月份以來，對(duì)轄區(qū)內(nèi)近250余家次涉藥涉械單位開展了

檢查，共出動(dòng)執(zhí)法人員185人次，出動(dòng)車輛50臺(tái)次，立案11起，涉

案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款2.7萬余元，取締非法

經(jīng)營企業(yè)2家。過近4個(gè)月的整治行動(dòng)，藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用行

為進(jìn)一步規(guī)范，藥品市場秩序進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，藥品質(zhì)量進(jìn)一步保障，人

民群眾的合理用藥意識(shí)進(jìn)一步增加。主要開展的工作是：

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（一）以檢查實(shí)施gmp情況為重點(diǎn)，規(guī)范藥品生產(chǎn)行為

在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)上，我局以藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理責(zé)任落實(shí)情

況和原輔料購入、人員資質(zhì)情況、批生產(chǎn)記錄、質(zhì)量檢驗(yàn)情況為重點(diǎn)

檢查內(nèi)容，加強(qiáng)了對(duì)轄區(qū)內(nèi)的四川寶光藥業(yè)股份有限公司、瀘州建平

醫(yī)院制劑室的監(jiān)管；針對(duì)檢查中發(fā)覺的問題，我局分別提出了整改意

見。在專項(xiàng)整治期間，我局共對(duì)四川寶光藥業(yè)股份有限公司開展檢查

共3次，對(duì)瀘州建平醫(yī)院開展檢查2次，出動(dòng)檢查人員18人次。

（二）以檢查gsp執(zhí)行情況為重點(diǎn)，規(guī)范藥品經(jīng)營行為

在藥品流通環(huán)節(jié)上，我局以藥品經(jīng)營企業(yè)執(zhí)行gsp情況、企業(yè)人

員資質(zhì)及培訓(xùn)情況及是否存在掛靠經(jīng)營及超范圍經(jīng)營行為為重點(diǎn)，加

強(qiáng)了對(duì)轄區(qū)內(nèi)的藥品經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)督檢查。特殊 是針對(duì)

“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售人員無證經(jīng)營藥

械案，我局在加強(qiáng)企業(yè)采供人員管理方面提出了兩條措施：

一是固定藥品采購員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)之間的藥品采購工作；

二是企業(yè)將銷售人員花名冊(cè)上報(bào)我局備案。這有效地防止藥品

“體外循環(huán)”和藥品采購“只認(rèn)面孔，不認(rèn)企業(yè)”現(xiàn)象。自整治行動(dòng)

開始以來，我局共出動(dòng)檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品

經(jīng)營企業(yè)，針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)覺的違法違規(guī)行為，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)

的規(guī)定，要求限期予以糾正，并對(duì)其中4家藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行立案處

理。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)3

20XX年，新醫(yī)改方案出臺(tái)，基本藥物目錄的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量

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管理突出了更高的要求。在這一年我院連續(xù)監(jiān)測以病人為中心的服務(wù)

理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為

廣闊患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將20XX年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

如下：

一、連續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.堅(jiān)持對(duì)醫(yī)院及下屬的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

平安檢查，并每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量情況的匯總、分析。削減醫(yī)療缺陷，

準(zhǔn)時(shí)排查消退醫(yī)療平安隱患，削減醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)做

重中之重。

2.專心做好執(zhí)法管理工作。對(duì)無職業(yè)醫(yī)師資格人員和護(hù)理人員調(diào)

離原工作崗位。

3.嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行

為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。疑難病人會(huì)診轉(zhuǎn)診制度，把醫(yī)療質(zhì)量始終放在

保衛(wèi)，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生，增加責(zé)任意識(shí)，做好各種防范措施，防范

于未然。

4.連續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安教育，組織全院職工學(xué)習(xí)《侵權(quán)

責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)。

5.加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育，樹立正確的人生觀、價(jià)值觀、

職業(yè)觀、職業(yè)道德規(guī)范。要以病人為中心，醫(yī)療質(zhì)量為核心，改善服

務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，削減醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故發(fā)生，連續(xù)做好連

續(xù)教育工作。有計(jì)劃的安排人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)及參與學(xué)歷教

育，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)全院醫(yī)技人員進(jìn)行急診應(yīng)急學(xué)問、技能培

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訓(xùn)，對(duì)西醫(yī)人員進(jìn)行中醫(yī)四大經(jīng)典培訓(xùn)，抓好各類醫(yī)療文書常規(guī)書寫

及記錄。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程

我院堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，便利病人就醫(yī)上下功

夫，求實(shí)效，增加服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人供應(yīng)溫馨便

捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。推出各項(xiàng)便民措施，如收費(fèi)掛號(hào)窗口聯(lián)網(wǎng)，削

減掛號(hào)排長隊(duì)。醫(yī)技科室出報(bào)告單推出限時(shí)承諾。門診實(shí)行24*7服

務(wù)便利患者避開高峰期就醫(yī)。住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)96%。

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作

建立醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，保障醫(yī)療平安，

定期進(jìn)行醫(yī)院感染檢查匯總、分析。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，對(duì)重點(diǎn)

部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如：手術(shù)室、注射室等）的醫(yī)院感染掌握工作，有

效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療平安。

四、加強(qiáng)臨床用藥管理。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應(yīng)用指南》、

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特別藥品管理制度和

藥品不良反應(yīng)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告和處置藥品不良方藥。做到飲冰室這、合理

檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)、杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

20XX年將要過去，而醫(yī)療平安的警鐘卻始終沒有停過。新一概

的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作提出了更高的要求。在滿意廣闊人民的

醫(yī)療保健需求，降低百姓的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)，也要保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

平安，遠(yuǎn)離醫(yī)療事故。20XX年，我們將準(zhǔn)時(shí)整改存在的醫(yī)療缺陷，

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不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，連續(xù)為老百姓供應(yīng)平安、有效、便利、廉價(jià)的醫(yī)

療服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)4

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本

目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣

直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。xx年以來科把削減醫(yī)療質(zhì)量缺陷、

準(zhǔn)時(shí)排查、消退醫(yī)療平安隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。

xx年詳細(xì)質(zhì)控工作做到了如下幾點(diǎn)：

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、

護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、

醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、

科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報(bào)。

負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定與

修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、

處理。

2、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系。科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本

科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量掌握

小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一

檢查登記和考核上報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平常檢查與月、季、年

質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。“抓三基”、“促

三嚴(yán)”。

3、健全各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各

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項(xiàng)規(guī)章制度，專心履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)

理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。重點(diǎn)對(duì)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4、健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格

執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

5、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增加法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。實(shí)行

執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進(jìn)人員

崗前教育，必需進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)

范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教

育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章

制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期

組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三

嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的

作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人把握

徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。各級(jí)

醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理分級(jí)管理及考核，提

出改進(jìn)意見及措施。對(duì)檢查出的問題，準(zhǔn)時(shí)登記并提出整改意見，真

正做到獎(jiǎng)罰分明，明確責(zé)任，落實(shí)到個(gè)人。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)5

20xx年我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院全體職工共同努

力下，根據(jù)市衛(wèi)生局年初衛(wèi)生工作會(huì)議精神和醫(yī)院年度規(guī)劃，扎實(shí)地

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開展工作，一年來，醫(yī)院在醫(yī)療平安、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理工作、藥

事管理等方面取得肯定進(jìn)步，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、綜合管理。

1、嚴(yán)格依法、規(guī)范執(zhí)業(yè)，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章管理制度；各

級(jí)各類人員崗位職責(zé)和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程并組織實(shí)

施；各科建立門診日志，發(fā)覺傳染病患者或疑似患者按規(guī)定上報(bào)。

2、明確全院年度工作目標(biāo)，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，落實(shí)考核體

系。院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工明確，職責(zé)清楚。

3、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)率達(dá)100%，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)

生技術(shù)工作。

4、加強(qiáng)連續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)院制定了人才培訓(xùn)計(jì)劃、措施。衛(wèi)技

人員連續(xù)醫(yī)學(xué)教育IC卡管理掩蓋率達(dá)100%。建立健全了醫(yī)技人員技

術(shù)檔案。目前已有xx人取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，還有xx人

（xx）在培訓(xùn)中。今年xx人xx）已完成在市人民醫(yī)院務(wù)實(shí)進(jìn)修中醫(yī)。

5、對(duì)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理。建立了醫(yī)療設(shè)備采購、登記、保

養(yǎng)、修理與更新制度，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行性能良好。

6、建立健全了醫(yī)療廢物管理制度及應(yīng)急預(yù)案，工作人員職責(zé)明

確。醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存、處理及工作人員的防護(hù)符合

規(guī)定。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，

準(zhǔn)時(shí)解答患者的費(fèi)用查詢，實(shí)行住院病人費(fèi)用一日清單制。

8、制定了突發(fā)重大醫(yī)療搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件防護(hù)、自然災(zāi)

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害救治等重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，專心完成衛(wèi)生行政部門指令性任

務(wù)。

二、醫(yī)療管理。

（一）醫(yī)療質(zhì)量。

1、建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定了日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制

度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。特殊

是堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)療核心制度。堅(jiān)持定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安檢查，

準(zhǔn)時(shí)消退醫(yī)療平安隱患，削減醫(yī)療爭議，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。今年

xx月——xx月人份未發(fā)生一起醫(yī)療事故。

2、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、臨床醫(yī)師“三基”技能培訓(xùn)，

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。今年進(jìn)行了基藥培訓(xùn)、病案質(zhì)量

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、埃博拉出血熱防控學(xué)問學(xué)習(xí)等。

3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理，堅(jiān)持業(yè)務(wù)院長每天查房，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)

量進(jìn)行不定期抽查。

4、樂觀開展臨床合理應(yīng)用抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)，門診處方抗菌

藥物使用率下降至xx%，住院病人抗菌藥物使用率下降至xx%，均取

得明顯改觀。全院藥占比已下降至xx%。

5、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，超范圍手術(shù)報(bào)告、審批制度，堅(jiān)決

做到現(xiàn)審批后手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診手術(shù)、疑難手術(shù)、超范圍手術(shù)術(shù)前

討論制度。

6、把握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血，落實(shí)臨床用血告知制度并

簽定輸血同意書。臨床用血申請(qǐng)單填寫規(guī)范、執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和查對(duì)

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制度。

7、貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

等制度。為提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，病歷質(zhì)量比往年

有所提高，自查未發(fā)覺丙級(jí)病歷。建立了病案管理制度，住院病歷準(zhǔn)

時(shí)歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定

期檢查、保養(yǎng)、修理，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。完善首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制

度，院內(nèi)急會(huì)診確保5分鐘到場。

9、專心做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對(duì)

H7N9人感染禽流感相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)，準(zhǔn)時(shí)開設(shè)發(fā)熱門診。

10、院感防控落實(shí)到位，一次性醫(yī)療用品索證齊全。醫(yī)療廢棄物

暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續(xù)完善。

11、20xx年xx月——xx月份，醫(yī)院本部完成門診人次xx萬人

次，比去年同期增長xx%。出院xx人次，比去年xx%，手術(shù)xx人次，

比去年增長xx%。床位使用率xx%，平均住院日xx天。完成業(yè)務(wù)總收

入xx萬元，比去年同期增長xx%，完成醫(yī)療收入xx萬元，比去年同

期增長xx%，門診均次費(fèi)用xx元，比去年下降xx%。

門診均次藥費(fèi)xx元，比去年下降xx%。住院均次費(fèi)用xx元，比

去年增長xx%，住院均次藥費(fèi)xx元，比去年增長xx%。xx月——xx

月份藥占比xx%，比去年下降xx%。門診處方合格率xx%。

（二）藥事管理。

1、成立了醫(yī)院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工

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作會(huì)議。

2、新規(guī)劃藥房、藥庫按上級(jí)行政主管部門要求建設(shè)。

3、開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告，共報(bào)告藥品不良反應(yīng)xx例。

4、加強(qiáng)臨床用藥管理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《國

家基本臨床應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》學(xué)習(xí)，嚴(yán)格

執(zhí)行特別藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告和處置藥品不良反

應(yīng)。做到合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)、杜絕濫用藥、濫檢查等現(xiàn)

象的發(fā)生。

5、全部配備使用基本藥物并實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，根據(jù)基本藥

物臨床應(yīng)用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基

本藥物。

（三）護(hù)理管理。

1、業(yè)務(wù)院長分管護(hù)理工作，護(hù)士長詳細(xì)負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的管

理，職責(zé)明確。

2、成立了護(hù)理質(zhì)量管理小組，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，每季度對(duì)

護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，提出整改措施，并準(zhǔn)時(shí)將信息在護(hù)士會(huì)議

上反饋。

3、學(xué)習(xí)護(hù)理工作核心制度，專心落實(shí)護(hù)理分級(jí)管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理

工作，加強(qiáng)護(hù)理實(shí)踐工作中查對(duì)制度的落實(shí)。全年護(hù)理工作未發(fā)生差

錯(cuò)事故。

4、護(hù)士大專以上學(xué)歷比例為100%，有全院護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，每月

組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。

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5、建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理方案，由特地兼

職人員負(fù)責(zé)院感工作，并取得相應(yīng)資格證書。定期開展醫(yī)院感染管理

質(zhì)量檢查工作，監(jiān)管到位。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，醫(yī)療廢物存放點(diǎn)

雙人雙鎖管理，對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如：注射室、輸液室、供應(yīng)

室、手術(shù)室、人流室、口腔科等）按醫(yī)院感染管理要求嚴(yán)格管理。

三、本年度醫(yī)醫(yī)療工作存在的主要缺陷。

1、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。主要表現(xiàn)在病史的采集、

鑒別診斷以及陽性檢查項(xiàng)目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應(yīng)用，嚴(yán)格把握抗菌藥物指征上不嚴(yán)，存在濫用

情況。門診使用抗菌藥物比率較上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍有差距。

3、門診病歷書寫不規(guī)范，物別是現(xiàn)病史書寫過分簡潔。

4、分級(jí)護(hù)理和重點(diǎn)科室和管理與上級(jí)要求仍有差距。

四、20xx年年度工作思路。

1、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，特殊 是醫(yī)療核心

制度的學(xué)習(xí)。提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)

到削減病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。

2、對(duì)抗菌藥物使用和管理進(jìn)一步加大考核力度和三合理考核力

度。

3、加強(qiáng)各類醫(yī)療文書的書寫和考評(píng)考核工作，提高病案質(zhì)量。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的管理工作，特殊 是查對(duì)

制度的落實(shí)和分級(jí)護(hù)理的工作，重點(diǎn)科室如手術(shù)室、口腔科、人流室

的院感防治工作。

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5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建

和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

6、針對(duì)我院特點(diǎn)，加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)診病人和幫助檢查的考

核力度，使其對(duì)病人不截留，提高醫(yī)院病人住院人次，床位周轉(zhuǎn)率以

及醫(yī)療收入，降低藥占比。

7、發(fā)揮好我院xx優(yōu)勢，各xx中發(fā)覺病人，服務(wù)病人。

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理年度工作總結(jié)6

xx年，依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安管理委員會(huì)工作計(jì)劃，制

定了多項(xiàng)目標(biāo)，并一一執(zhí)行。但仍存在許多不足之處，在今后工作中

仍需不斷改進(jìn)和完善，現(xiàn)將xx年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理工作總結(jié)

如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實(shí)，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)科加

強(qiáng)對(duì)全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實(shí)。

加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，要求各科主任嚴(yán)把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必需在

執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

二、制度建設(shè)、連續(xù)完善各項(xiàng)制度

在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章及操作規(guī)范的同時(shí)，醫(yī)院修訂了醫(yī)、藥、技

管理規(guī)范及各臨床專業(yè)診療規(guī)范。

三、定期醫(yī)療質(zhì)量檢查、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量：

醫(yī)務(wù)科對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查。嚴(yán)格根據(jù)《病歷書寫基

本規(guī)范》的要求，每月組織至少進(jìn)行一次病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查。

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四、主要存在的缺陷

（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房

記錄完全雷同，常規(guī)檢查不完善，病歷中消失許多邏輯錯(cuò)誤（如患者

姓名、性別、年齡、出入院診斷不一致等），重要異樣檢查結(jié)果無分

析、無記錄，診斷依據(jù)不足，部分醫(yī)師或者護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)簽名的地方

未簽字，日常病程記錄書寫不準(zhǔn)時(shí)，手術(shù)平安核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不

完整等等。

（2）部分科室抗生素使用不規(guī)范

（3）部分科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作未落到實(shí)處。

五、下一階段醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安管理工作的重點(diǎn)：

1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，

使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有

標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)。

3、做好《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx年版）的培訓(xùn)工作，提高

病歷書寫質(zhì)量。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)

業(yè)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

5、進(jìn)一步完善院科兩級(jí)管理組織，落實(shí)院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理

制度和責(zé)任。

6、現(xiàn)運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科定期組織檢查；歸檔病例由醫(yī)務(wù)科及病

案室組織相關(guān)科室主任或質(zhì)控醫(yī)師定期或不定期進(jìn)行病歷督導(dǎo)檢查，

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至少每月一次。

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