科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議記錄

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**** 醫(yī)院 ** 外科

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度會議記錄

會議時間： 2012 年 8 月 16 日 17:00

會議地點： 16 樓外科示教室

主 持 人：** 主任

參加人員：

醫(yī)師： ** 主任醫(yī)師

護(hù)士： ** 護(hù)士長、 ** 主管護(hù)師

會議主題一：上月科室要點工作總結(jié)回顧

上月我科要點工作為手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度。8月6日我科在 16

樓外科示教室組織了手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與病歷抽查解

析。手術(shù)安全核查是由擁有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以

下簡稱三方），分別在麻醉推行前、手術(shù)開始前和患者走開手術(shù)室前，共同對患者身

份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度也是 “患

者十大安全目標(biāo)”的內(nèi)容，因此屬于科室質(zhì)量與安全管理的要點內(nèi)容。在抽查的

20 份

手術(shù)患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險的記錄，執(zhí)行較好，

這也是丙級病歷的一票反對內(nèi)容，因此所有病歷必定吻合要求。但也有不足待改進(jìn)的

地方：比方開始執(zhí)行手術(shù)核查的時候，少部分病人是由先到手術(shù)室的研究生或進(jìn)修生

完成的，而本院手術(shù)醫(yī)師到手術(shù)室時病人已經(jīng)準(zhǔn)備開始麻醉，進(jìn)行審察時間較短，因

此我科規(guī)定凡手術(shù)病人必定由本院手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護(hù)士完成，研究

生及進(jìn)修生不得完成這一過程，防范手術(shù)差錯發(fā)生，保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故。

會議主題二：上月我科醫(yī)療質(zhì)量與安全核查指標(biāo)匯總：

會議主題三：

科室核心制度與醫(yī)保執(zhí)行情況抽查通知

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危重病人的床旁接班做得不規(guī)范， 接班本

上新病人的接班不全面，描述過于抽象。

接班本上沒有接班者的簽字， 夜班交白班

缺少書面記錄。

核

值班與交接班

心

醫(yī)

療

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8 月，科內(nèi)按常例，進(jìn)行疑難病例談?wù)摚?/span>

例為，住院號： 480097，，談?wù)撃康臑樽?/span>

足壞死平面上移且伴惡臭， 須行手術(shù)治

療，談?wù)撌中g(shù)方式。 談?wù)撉闆r的記錄有欠

缺，缺少主任的發(fā)言建議， 不能夠特別正

確的反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的建議。 死亡病例為住

院號為 482401，死亡原因解析沒有單獨寫

明，今后應(yīng)注意單獨擺列要點談?wù)搩?nèi)容。三

級醫(yī)師基本能按三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制睜開

疑難及死亡病例查房等平常醫(yī)療活動，各種記錄基本能每

天完成，但是，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的建談?wù)?/span>

議掌握及記錄書寫， 稍有欠缺，需要加強(qiáng)

各級醫(yī)師間的溝通。

8 月運行病歷中基本有緊迫值記錄也許解

析不夠詳細(xì)，沒有說明辦理也許未作的出

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8 月運行病歷中基本有緊迫值記錄，

但病

緊迫值報告及應(yīng)程記錄缺少原因解析，也許解析不夠詳

細(xì)，沒有說明辦理也許未作的出來的理 答

由。

8 月的平均住院日為 10.5 天，比 6 月增

加了 2.4 天，比我科計劃值高的 1.5 天，

平均住院日管理

這與病人住院數(shù)減少，感生病例增加有

關(guān)，應(yīng)擬定相應(yīng)的辦理對策。

8 月的超長住院時間的患者人數(shù)有

5 例，

與 7 月收入的患者以感染患者為主相關(guān)，

高出 30 天住院

抗感染治療周期長， 治療難度大，可能是

患者管理

我科本月超長住院時間患者人次多的主

要原因之一。

8 月科室的危重病人較

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8 月的病歷抽查， 病例 485285，手術(shù)審批

書未及時簽字， 48450 手術(shù)前溝通記錄

患者或家屬未簽字。劉業(yè)明478544 術(shù)前

手術(shù)病歷質(zhì)量

談?wù)搩?nèi)容空洞，無手術(shù)取代方案及高值耗

材選擇方案， 484761 手術(shù)記錄書寫不及

時，并需加強(qiáng)對各種記錄完滿的質(zhì)量。

經(jīng)醫(yī)保辦抽查，我科在身份核實及自費藥物的簽字執(zhí)行情況

醫(yī)保

優(yōu)異，說明從前經(jīng)全科要點學(xué)習(xí)、 培訓(xùn)和抽查改進(jìn)后見效顯

著。

執(zhí)行

會議主題四：質(zhì)控會要點談?wù)搩?nèi)容及總結(jié)

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質(zhì)疑難死亡病例談?wù)摚?/span>

控

** 主任醫(yī)師：我科堅持組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疑難及死亡病

會例談?wù)摚驹驴苾?nèi)談?wù)摿说?/span> 1 份疑難病例， 1 份死亡病例，

在臨床工作深重之余， 能夠下級醫(yī)師能夠?qū)⒚坷∪说奶厣?/span> 重

和談?wù)撘c等準(zhǔn)備特別充分， 值得夸耀。同時上級管組醫(yī)師 點

也在發(fā)言內(nèi)容上均做了很多準(zhǔn)備工作，討

包括國內(nèi)外最新的診

治指南，缺點在于各級醫(yī)師的發(fā)言其實不能夠完滿正確的反應(yīng)在 論

記錄本上。整改建議：今后能夠激勵積極制作相關(guān)內(nèi)容的 內(nèi)

容PPT，有利于圖文并茂地表達(dá)自己的見解，也有利于保存資

料。

合理使用抗生素：

** 副主任醫(yī)師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重， 科

室從加強(qiáng)抗衡菌藥物使用規(guī)范的管理， 及預(yù)防性抗生素的使

用嚴(yán)格遵守醫(yī)院和國家的規(guī)定后，我科的抗生素使用率及

DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們重申合理

使用抗生素后， 科內(nèi)對于抗生素的使用更加規(guī)范， 逐漸走向

正規(guī)。當(dāng)目前的合理使用抗生素的工作依舊有幾項仍不達(dá)

標(biāo)，特別是 DDD解析原因，仍是：1. 低抵抗力患者比率較

高，感染風(fēng)險高；2. 患者對于病原體送檢工作的理解不夠以致

送檢率不高，治療性抗生素應(yīng)用不規(guī)范， 常為臨床經(jīng)驗性用

藥。整改建議：今后，要連續(xù)加強(qiáng)病原體的送檢工作， 加強(qiáng)

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總

結(jié)

與

改

進(jìn)

** 主任最后總結(jié)：

8 月，我科的醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作整體上講，仍是很

有見效，發(fā)現(xiàn)了很多問題， 并有所改進(jìn)， 最后再重申以下幾

點：

1. 整改建議已經(jīng)提出來了， 在本月的工作中， 就要落實到

實處，連續(xù)改進(jìn)的我們的平常醫(yī)療工作； 7 月的指控會提出

的整改措施很多就改得不錯，但是，貴在堅持；

2. 仍要注意治療性抗生素的規(guī)范使用，降低 DDD，提高送檢

率；

3. 如期進(jìn)行疑難死亡病例談?wù)撌俏覀兛剖业淖龅帽容^好的一

個特色，希望大家在保持傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上， 也要不斷的提出改

進(jìn)建議，把這個工作做得更有意義；

4.

目前的病歷的書寫，及平均住院日的管理情況均在計劃

內(nèi)，但希望大家把工作做細(xì)， 不要滿足于現(xiàn)狀， 連續(xù)努力提

高我們科室的醫(yī)療質(zhì)量。

本月工

作要點

加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理