責任制整體護理工作實施方案

2023年12月7日發(fā)(作者：讓我感動)

-

責任制整體護理工作方案及具體措施

優(yōu)質護理服務示范工程的推廣和深化，要求護士為病人提供連續(xù)的、全程的、優(yōu)質的護理服務，更需要護理管理圍繞“以病人為中心”展開。而要達到這個目標，其核心是改變現有的護理模式為責任制護理模式。為了保證我院優(yōu)質護理服務示范工程質量，我們通過實施責任制護理，更加扎實了基礎質量，改變了護士的服務意識，提高了病家滿意度，獲得了較好的效果。

一、總目標：鞏固成果，減負增效，強化內涵，促進整體護理持續(xù)健康發(fā)展。

二、組織領導

組 長：

副組長：

三、工作任務：

以提高醫(yī)療護理質量，提高病人滿意度為目標，落實護士分層管理，落實護理人力的合理安排，落實護士文明語言行為規(guī)范、落實病情變化和病人心理狀態(tài)的觀察、落實手術前后、特殊檢查治療用藥前后、病人出入院時的健康教育咨詢和指導。確保整體護理持續(xù)健康發(fā)展，并使之變?yōu)樽o理工作一種長效機制。

四、具體措施：

1、加強學習，轉變意識

優(yōu)質護理服務示范工程是醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，而實行責任制護理是保障這項舉措落實的基礎。讓護士充分了解開展責任制護理，是做好優(yōu)質護理服務示范工程的前提與保障，真正把護士的時間交給病人，使病人真正得益。

2、加強溝通，取得配合

護士方面：護士長要在各個場合利用多種方法，宣傳優(yōu)質護理服務和責任制護理，讓護士明白為什么要這樣做，應該怎么做，工作職責怎么調整，人力 1 / 15

是怎么安排的，要樹立“我的病人我負責”的思想。讓護士通過對病人基礎的護理，密切的接觸，更充分地了解病情變化，更及時地為治療提供信息，更好地為病人服務。病人方面：通過反復的宣傳使病人知道“今天誰負責我”，更通過優(yōu)質的護理服務，使病人及家屬滿意。

3、合理安排護士人力

具體方法是取消功能制護理的治療班，改主班護士為責任護士，責任護士姓名上墻，負責所管病人的所有治療、基礎護理、專科護理、病情觀察、出入院宣教和用藥、手術前后指導、飲食指導、特殊檢查指導工作。護士分層責任承包病人，有條件設責任組長， 實行扁平化排班方式， 病人包干到護，縮小護理照顧半徑，加強護士責任感。護士長在排班時，結合各組病人的特點，盡量固定每組護士所負責的病人，使病人熟悉“我的護士”，也有利于護士掌握“我的病人”的病情。

4、護理管理上的完善

護理部在原有表格式書寫的基礎上繼續(xù)完善、簡化文件書寫，進一步縮短了責任護士花費在書寫上的時間。讓責任護士有更多的時間和自己的病人溝通，了解患者的心理狀態(tài)，做好相應的心理護理，從而為所管病人提供連續(xù)的、全程的護理服務。

5、護理部、科室健全護理規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)、疾病健康指導

對患者進行治療飲食指導、患者特殊檢查指導、特殊用藥指導等，使各項護理工作更規(guī)范，進一步提高了護理服務內涵，使病人獲得更優(yōu)質的護理服務。

6、提高病人對健康教育的知曉度

護士長要考評的不僅僅是護士是否做過健康指導，看病人是否知道自己在飲食、檢查、治療、手術前后的每一環(huán)節(jié)中該注意什么。因為護士只說一遍，病人肯定記不住，所以考評主要是看護士有沒有每天根據病人的情況及時跟進宣教和指導。

7、病人對護理服務的滿意度反饋

2 / 15

護理部、護士長通過以下幾個問題進行反饋：一是病人對護士的熟悉度。二是發(fā)放滿意度反饋表。將反饋成績作為個人績效考核的評分依據。

8、績效考核

護理部制定了績效考核制度，護士長通過對工作量、工作質量、業(yè)務考核成績、服務態(tài)度、夜班數量對責任護士進行細化考核。護士了解了護士長對自己的考核內容，明確了努力方向，也通過以上考核看到了自己每個月的辛勤付出，看到了病人在反饋中對自己工作的滿意度，更有利于激發(fā)工作積極性，更好地為病人服務。

9、實施護理層級管理。一級護士為新上崗（或工作兩年內）的護士，即輔助護士；二級護士為護師職稱（或工作兩年以上獨立工作）的護士，即責任護士；三級護士為主管護師以上護士，即責任組長（下步設立四級護士，即專科護士）。

。

護理部

____年7月修訂

責任制整體護理工作要求

加強管理，促進臨床護理質量持續(xù)改進

履行對住院患者的基礎護理職責

醫(yī)院要負責住院患者的基礎護理服務。要為護士提供基礎護理服務創(chuàng)造工作條件，包括人力設備等。醫(yī)院要向社會和患者公開基礎護理服務項目、工作內容和收費標準。要規(guī)范服務語言和服務禮儀。

履行護士義務和護理職責。護士要對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確保基礎護理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供生活照顧。

3 / 15

醫(yī)院逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，減輕患者的家庭負擔。

進一步加強護理管理，積極探索護理管理體制和機制的創(chuàng)新

扁平化護理管理機制。護士長協同護理部工作，落實行政查房制度，縮短管理半徑，提高工作效率。

優(yōu)先臨床的激勵機制。依據科室護理崗位的專業(yè)工作內涵、技術含金量、風險程度和工作量，以及責權利統一的原則，科室合理制定劃分全院護理工作的專業(yè)崗位、層級崗位和績效崗位，確保高技術含金量、高風險和高工作量的崗位獲得相對高的報酬，穩(wěn)定科室護士隊伍，促進護士合理流動。

堅持以病人為中心的服務理念，完善臨床支持中心建設 科室要積極創(chuàng)造條件，改善護士工作環(huán)境，根據病人需求及優(yōu)質護理服務需求，適時購買添置新型的護理用具和設備，減輕護士的勞動強度，提高患者滿意度和護理工作效率。

充實臨床護士隊伍，科學合理的護理人力資源管理模式

科室要充實臨床一線護士隊伍，護士配備達到“優(yōu)質護理服務示范工程檢查標準”的要求，滿足完成臨床護理工作需要。

護士隊伍的數量和結構合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數量，最大限度保障臨床護理崗位護士配置。

護士人數配置與科室病床使用率、病人周轉率相符，滿足臨床護理工作需要。能夠保證患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察/巡視、治療護理和健康教育的需要。

護士排班模式以連續(xù)、均衡、層級、責任為原則。增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班護士人力，增強護理服務能力，提高各班人數和技術力量均衡性，保持護理工作的連續(xù),保障護理工作有效落實。

落實工作責任，積極探索臨床護士管理模式的改革。

4 / 15

臨床護士分層級管理。有條件的科室建立專科護士崗位，建立責任組長、責任護士、輔助護士和助理護士崗位。根據各專業(yè)性崗位、層級崗位和績效崗位的要求，建立與其職稱、專業(yè)能力、工作年限相對應的崗位職責、工作任務和工作質量標準。

高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，能充分發(fā)揮高職稱護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安全、質量控制、健康教育、臨床帶教和指導低年資護士工作等方面的經驗和優(yōu)勢。

臨床護士工作模式。落實責任制整體護理小組負責制或責任護士負責制，包床到護，每個護士分管病人數平均不超過8人。逐步落實“護士床邊工作制”，逐步實現護士常態(tài)情況下在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化；定時巡視病人，認真執(zhí)行床邊交接班、治療、護理，建立護士“床邊記錄制”等臨床護理工作方式。逐步解決護士流動護理工作站（車）、流動治療車的配置。

簡化不必要的護理記錄。

護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式護理記錄單。護理記錄單的記錄內容與病人病情相符，能動態(tài)反映患者的病情變化。

住院患者使用“護理記錄單”，ICU患者使用“危重癥監(jiān)護單”，手術室使用“手術護理記錄單”，其它專科患者根據護理需要可選擇使用相應的“專科護理單”。

入院患者應填寫護理評估單，及時準確評估病人，掌握病情。

護理記錄范圍應包括下列情況：

患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應密切觀察做好記錄。

外科手術后、患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如傷殘、老年高危患者等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并做記錄。進行特殊侵入性的護理技術時，操作者應對評估、告知及效果等情況進行記錄。患者接受特殊藥物或其它治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應準確記錄。

護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，并做好記錄。

5 / 15

醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。

一級護理病人每小時巡視病情、按要求測量生命體征，并記錄。

堅持預防為主的指導思想，建立前瞻性和病人安全為本的護理質量管理體系。

臨床護理質量責任制。要以前瞻性質量管理的思路建立質量建設.質量監(jiān)察和質量持續(xù)改進的完整體系。科室建立護理三級質控組織，重點放在獲得更有成效的護理結局/成效及控制醫(yī)療護理中的高風險，減少不良事件發(fā)生。

臨床護士長、責任組長和責任護士要實施護理過程動態(tài)質控。

要建立非懲罰性不良事件報告制度。把問責制和非懲罰制度有機結合起來，有效開展信息交流，指導護士避免不良事件發(fā)生。

護理管理者要主動聽取患者意見，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。定期開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查，以此不斷改進服務流程和質量。

護理技術水平

加強基礎護理，分層級落實責任。

在明確各級人員職責，落實崗位責任制。

責任護士認真做好基礎護理、病情觀察，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

責任組長為患者提供康復和健康指導，評估患者病情及生活自理能力，及時與醫(yī)師溝通，并根據病情變化及時調整護理計劃，指導輔助護士工作和解決病人的臨床疑難問題。

高級護士或組長負責高技術、高風險工作并直接服務危重病人，確保護理安全和質量。

高級護士或組長承擔本專科危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理和個案管理，及時與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護理計劃或下達護囑，使護理有連續(xù)過程。

6 / 15

高級護士、責任組長、專科護士能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取有效的護理措施，包括預防/防范不良事件的護理措施。

護士“負責”及“安排”病人的基礎護理。

對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排輔助護士予以患者生活護理和幫助；并跟進質量。②病情不穩(wěn)定的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負責指導和幫助。

對于護理并發(fā)癥高危患者，如Ⅲ壓瘡、老年、失禁、化療、衰弱等，由高級護士或責任組長負責評估、確定護理措施并指導或實施。

手術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據手術后康復程度由輔助護士負責。

康復期患者的日常生活照顧由輔助護士完成，并鼓勵和幫助患者進行自理能力的鍛煉，當班護士予以指導和質量控制。

夜班護士具有崗位需要的專業(yè)技術，熟練掌握觀察病情與應急能力、基礎護理和搶救配合等臨床護理技術。

對臨床疑難護理問題，及時開展護理查房、會診，通過查房進行護理評估，涉及其他專科能及時請會診。

加強基礎護理，保障病人安全。

嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查八對制度；醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行；手術患者查對、輸血查對制度落實；落實床邊雙人查對制度。

認真執(zhí)行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責，由護士長或各組責任組長及高級護士主持早上床旁交接班、重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作，下級護士在上級護士的指導下開展護理工作。

提高用藥安全。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用流程、查對制度，可操作性強，以保證病人安全為目標。

7 / 15

嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

手術室護士嚴格執(zhí)行手術核查制度，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；落實消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發(fā)生。

建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

預防護理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。

防范與減少患者壓瘡、跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，有壓瘡的診療護理規(guī)范，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符。

防止患者院內護理不當造成的感染、燙傷、走失等。

防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。有約束病人風險評估表，特別是對老年人、癡呆、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。

主動報告護理安全（不良）事件。

加強基礎護理, 搭建醫(yī)療服務的基本平臺。

做好新收和出院患者的病情觀察.治療與護理工作。

新收患者：當班護士認真做好新收患者護理評估，妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時通知主管醫(yī)師；

出院患者：要交代出院宣教的內容和要求，予以必要的康復知識，以保證出院后治療和護理的連續(xù)性。

正確執(zhí)行醫(yī)囑。

護士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治療措施；

8 / 15

加強與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，

做好術前準備和術后護理；

做好患者實驗室檢查的各種標本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準備。

對患者的觀察和護理。責任護士要主動觀察生命體征，詢問患者感覺，細致觀察患者面色、情緒、飲食、排泄等基本生理的改變，及時收集患者檢驗、影象學等客觀資料，根據治療護理成效調整護理措施。

落實醫(yī)院感染預防與控制措施，執(zhí)行標準預防技術，落實消毒滅菌隔離制度，準確實施無菌技術，保證患者和醫(yī)務人員安全。

嚴格執(zhí)行探視陪伴制度。嚴格控制陪護率，減少不必要的陪護和陪人，病房禁止吸煙。

加強基礎護理，滿足病人的生理需要。

病室環(huán)境清潔、整齊、安靜，照明設施無故障，定時開窗通風。

床單元護理。保持床單/被套/枕套清潔無異味，每周1-2次更換床單，污染潮濕隨時更換，長期臥床病人床褥定期翻轉通風，床單位終未消毒時應清洗/更換/或消毒床褥，床腳輪應固定安全，備床單，病人床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。

保持病房/病區(qū)安靜有秩序。醫(yī)護人員、探視人員宜說話輕、走路輕、開關門輕、手機無聲。治療車輪定期上油減少噪音，夜間各項治療應盡可能集中完成，幫助病人拉好床欄，防止墜床，病房調低燈光，及時巡視加液，減少病房鈴聲，保證病人睡眠。

晨、晚間護理。

晨間護理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗臉、梳頭、刷牙或口腔護理及清潔整理床單位。護士要評估病人的生活自理能力，對生活不能自理的患者應由護士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護士協助完成。同時要注意病房光線充足，環(huán)境整潔讓病人感到舒適。

9 / 15

晚間護理宜在病人休息前進行。包括洗臉、刷牙或口腔護理、會陰、足部等部位的清潔，有利于幫助病人提高睡眠質量。護士要評估病人的生活習慣和自理能力，提供生活照顧。對生活不能自理的患者晚間護理幫助病人洗臉、漱口或口腔護理，生活部分自理的患者予以協助完成。冬天要注意保暖，蓋好床被，讓病人感到溫暖。

清潔護理。護士幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔和舒適。評估患者病情，選擇合適的皮膚和頭發(fā)的清潔方法，可協助淋浴或予以臥床患者床上擦浴、床上洗頭，協助病人更換衣服，臟或濕了隨時更換，保持患者皮膚（會陰、指甲、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。

飲食護理。護士考慮和詢問患者進食種類/時間，關注和協助患者進食，對飲食有特殊需要的患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等患者護士尤其注意飲食指導與宣教。昏迷病人要及時調整進食規(guī)律以保證其生理節(jié)奏，防止意外事件發(fā)生，老年患者/吞咽功能障礙患者要關注進食安全。

排泄護理。經常巡視不能自行入廁的患者，飯前、睡前、靜脈輸液及使用利尿劑等患者，護士要主動詢問患者，及時幫助患者排便，床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時清倒，失禁患者要肛周使用潤滑劑，保護周圍皮膚，防止破損。

加強基礎護理，提高護理專業(yè)內涵。

口腔護理。血液病患者、化療患者、ICU氣管插管等患者的口腔清潔度、口腔感染預防及治療情況由高級護士或責任組長評估，提出口腔護理方法。

臥位護理。良好的臥位幫助患者放松、舒適、減少疼痛，功能臥位促進治療和康復。護士要根據患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位。

長期臥床患者1-2小時更換體位,使用合適的輔助用具。

老年、體弱等患者翻身時要拍背，避免積墜性肺炎發(fā)生。

昏迷、意識不清、下肢肢體感覺障礙或術后等患者要預防足下垂，使用抗垂足的輔助工具，如腳托、丁字腳等。

10 / 15

患者因病情采用功能體位或被動、強制體位，應由專科護士或責任組長評估護理效果及潛在的護理并發(fā)癥，采取有效的防護措施。

壓瘡護理。責任護士掌握壓瘡評估發(fā)生和預防方法，治療Ⅲ度壓瘡由高級護士、專科護士負責評估患者壓瘡（傷口）情況，制定實施護理計劃，為護理人員采取相應的壓瘡（傷口）護理措施提供依據，從而促進壓瘡傷口的愈合。發(fā)生壓瘡時責任護士應同時填寫“壓瘡報告單”上報護理部，護理存在困難可請專科護士會診，護理記錄要反映病人護理過程及效果。

臥位護理：病人臥位正確舒適，利于患者康復，給予正確的輔助工具，落實翻身等護理措施，預防壓瘡并發(fā)癥發(fā)生。

失禁護理。失禁患者由專科護士或高級護士、責任護士進行評估，制定干預措施，進行排便功能訓練。

引流管護理。責任護士負責觀察及更換各種導管，保持通暢，引流管固定正確，各種導管標識清楚，護士及時準確觀察引流液的性狀、量，護理記錄準確。

做好重點專科護理，促進質量持續(xù)改進。

靜脈治療護理。落實PICC、CVC靜脈導管置入護理單的評估項目和護理措施項目，做好患者健康教育，嚴格執(zhí)行深靜脈置入術后導管維護要求，由經過靜脈治療培訓的護士負責管理患者。

重癥監(jiān)護。ICU管床責任護士的專業(yè)能力符合病人的需要。

護士系統掌握危重患者護理技術、監(jiān)護技術、氣道管理技術、隔離技術、急救技術等，積極組織、參與危重病人搶救；

根據心腎循環(huán)功能監(jiān)護、呼吸功能監(jiān)護、腦和神經系統監(jiān)護、水電解質監(jiān)護等指標和指征，預見性分析患者的病情變化和危險因素，準確及時評估危重患者治療護理成效，積極采取有效措施；

根據ICU專科發(fā)展的需要，有計劃、有目的、高質量地推廣和應用專科護理新成果、新技術、新理論和新方法；

11 / 15

按照指引準確實施預防VAP、CRBSI、CAUTI等的一系列護理措施；

與患者良好的溝通，及時觀察與護理；

預防患者醫(yī)院感染發(fā)生，避免護理并發(fā)癥。

外科護理。建立圍手術期各專科患者病情觀察、術前準備和術后觀察工作標準，并落實。骨科護士掌握外周血循環(huán)護理、深靜脈血栓護理、斷肢再植和皮瓣移植組織血運觀察、常用外固定護理和骨筋膜室綜合征風險評估與判斷等。其他各外科專科有符合科室專科需要的護理常規(guī)和專科護理指導。

急診、急救護理。護士熟練掌握急救技術，科室各種急救設備完好率100%。輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、洗胃機等儀器的各項性能指標準確無誤，有急救儀器操作流程，定期進行護士急救技能培訓、演練，護士掌握急救知識和技術操作。

手術室護理。指患者從進入手術室到離開手術室的整個過程的護理。

手術護士負責對患者進行評估和管理，嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤，并能對潛在的醫(yī)療及護理風險具有良好的預計性，能制定有效的護理措施，保障手術過程患者安全。

手術護士負責維護手術間無菌環(huán)境，執(zhí)行無菌技術并能監(jiān)督他人，預防醫(yī)院感染。

護士根據手術的需要，能正確及時調配、推廣、監(jiān)督及安全使用手術室各類儀器設備，保證患者的安全性。

建立良好的團隊文化理念，為患者及手術團隊提供安全舒適的環(huán)境及服務，保證手術配合過程和諧、安全。

落實手術室各類突發(fā)事件的制度，對突發(fā)事件護士能做出及時、正確的反應。

老年護理。積極維護老年患者生理和生活能力，提供必要的照顧和安全措施。護士評估老年患者是否有睡眠、進食、失禁、墜床、跌倒等自理生活問題，根據老年人的生理和疾病特點，提供及時有效的護理措施。

12 / 15

造口護理。對造口患者進行健康教育，指導患者掌握造口的自我護理方法，提高生活信心。

護士應具有良好的對患者評估能力，落實腸造口護理和腸造口患者自我護理效果的評估和護理措施的實施。

熟悉造口用品的特性及使用方法，為患者選擇恰當的造口用品。

掌握造口袋的更換、排放、清洗和腸造口患者清潔灌腸技術操作。

掌握腸造口患者常見問題的預防及處理方法。

傷口護理。專科護士應對慢性傷口患者進行正確、全面的評估，提供安全有效的傷口處理方法，正確選用敷料，嚴格遵循無菌操作，降低傷口感染的發(fā)生。

責任制整體護理工作規(guī)范

根據病房床位數配備護士，合理分工，按要求實施責任制護理，能夠為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務，滿足患者病情需要。

責任護士能全面掌握患者病情，根據護理級別按時巡視，觀察病情變化。

根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

認真執(zhí)行各項護理核心制度、崗位職責和護理技術操作規(guī)程。

落實護理人員崗位職責，根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等。

按時完成整理床單位、面部清潔等項目的晨晚間護理。

需要時，協助患者更衣、洗頭、指/趾甲護理。

安全護理措施到位（無壓瘡、墜床、燙傷等）。

在護理活動中以病人為中心，加強與病人的溝通，為患者提供人性化服務，保護患者個人隱私。

13 / 15

協助病人辦理出院、轉科、轉院等手續(xù)。

責任護士能夠對所負責的患者做好心理護理，并提供入院介紹、相關疾病健康教育、出院指導。

及時了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，不斷改進護理工作。

護理常規(guī)、操作規(guī)程、核心制度持續(xù)改進及流程

護理部及各臨床科室應至少每2年修訂一次醫(yī)院及科室現行的護理管理規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。

所制定和修訂的規(guī)章制度、操作規(guī)程等必須符合當前國家的相關管理規(guī)定，法律、法規(guī)的要求，立足于確保患者生命安全、實施求是、提高工作效率和工作質量，具備一定的專業(yè)領域的前沿性，符合我院的實際情況，可操作性強。

制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室應報請護理部同意，由護理質量管理委員會審核后，履行試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，由護理部主任報請院領導批準后執(zhí)行。

變更程序：

對現有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。

對新出現的工作，需要制定新的制度或操作規(guī)程。

將修改的或新制定的制度、操作規(guī)程提交護理質量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。

制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應當設置3-6個月的試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。

制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。

變更后的制度、操作常規(guī)應及時通知相關科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎上在執(zhí)行。

14 / 15

重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協調，保持一致性，并向全院通報。

護理部及臨床各科室必須定期對現行及修訂后的制度的執(zhí)行情況 進行追蹤與評價，以期達到持續(xù)改進的成效。

護理文件修訂流程

15 / 15

-