學生健康情況檔案登記表

2023年12月11日發(作者：祝閨蜜生日快樂的句子)

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學生健康情況登記表

姓名

身份證號

家庭電話

常住類型

血型

聯系人姓名

1戶籍2非戶籍

性別 1男2女

工作單位

民族

聯系人電話

出生日期

1漢族2少數民族____

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH陰性：1否 2是

文化程度 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中 5中專 6大專及以上

1工人 2離退休者 3專業技術人員 4行政管理者 5辦事人員

職業

6 7企業家 8商業服務業員工 9學生 10其他____

婚姻狀況

醫療費用支付方式

藥物過敏史

1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居

1全公費 2部分公費 3城鎮職工醫療保險 4城鎮居民醫療保險 5商業醫療保險

6新型農村合作醫療 7貧困救助 8全自費 9其他___

1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他____

1高血壓 2糖尿病 3痛風 4肝炎 5其他_____

疾病

既

確診時間 年 月 確證時間 年 月 確診時間 年 月

往

手術

史

外傷

輸血

遺傳病史

1無 2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________

1無 2有：原因1________時間________/原因2________時間________

1無 2有：疾病名稱____________ ?

1無 2有：名稱1________時間________/名稱2________時間________

確診時間 年 月 確證時間 年 月 確診時間 年 月 1無殘疾 2聽力殘 3言語殘 4肢體殘 5智力殘 6眼殘 7精神殘

有無殘疾

殘疾證號____________

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