手術(shù)治療知情同意書(精選3篇)

2023年12月22日發(fā)(作者：驕傲近義詞)

手術(shù)治療知情同意書（精選3篇）

手術(shù)治療知情同意書 篇1

1.因局麻可有下腹不適和疼痛。

2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。

3.如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生(簽字)：_________

_________年____月____日

手術(shù)治療知情同意書 篇2

甲方(捐贈(zèng)方): _________

乙方(受贈(zèng)方):____________

為進(jìn)一步提高 神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷水平，保障人民群眾的身體健康,甲方自愿無(wú)償向乙方捐贈(zèng)經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備，雙方一致達(dá)成如下協(xié)議：

第一條甲方自愿無(wú)償捐贈(zèng)價(jià)值___________萬(wàn)元(￥：______________)經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備壹臺(tái)給乙方。

設(shè)備名稱：經(jīng)顱多普勒儀 型號(hào)：SONARA 數(shù)量：壹臺(tái) 單價(jià)_________(元)：__________ 產(chǎn)地：美國(guó)

詳見(jiàn)設(shè)備清單。

第二條 ：贈(zèng)與設(shè)備用途：神經(jīng)內(nèi)科疾病的檢查及診斷(

1、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)

2、顱內(nèi)血流的檢測(cè)

3、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)

4、檢測(cè)腦血管痙攣

5、腦死亡的檢測(cè))

第三條 贈(zèng)與設(shè)備交付時(shí)間、地點(diǎn)及方式：

一、交付時(shí)間：______________

二、交付地點(diǎn)：_____________

三、交付方式：現(xiàn)場(chǎng)贈(zèng)與方式

1、甲方在約定期限內(nèi)將捐贈(zèng)設(shè)備交付乙方，并配合乙方辦理相關(guān)交接手續(xù)。

2、乙方收到贈(zèng)與設(shè)備后，出具有效的接受憑證，并登記造冊(cè)，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權(quán)向乙方查詢捐贈(zèng)設(shè)備的使用、管理情況，并提出意見(jiàn)和建議。對(duì)于甲方的查詢，乙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)答復(fù)。

第五條

乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定的用途合理使用捐贈(zèng)設(shè)備，但不得擅自改變捐贈(zèng)設(shè)備的用途。如果需要改變用途的，應(yīng)當(dāng)征得甲方的同意。

第六條 其他約定事項(xiàng)：甲方只一次性提供經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備，不負(fù)責(zé)今后的維護(hù)和保養(yǎng)。

甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________

地址：____________ 電話：______________

乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________

監(jiān)察部門負(fù)責(zé)人：____________________

財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人： _____________________

設(shè)備科負(fù)責(zé)人：________________________

使用科室負(fù)責(zé)人：________________ 地址：___________ 電話：__________________

協(xié)議簽訂日期：___________ 年 ________月

手術(shù)治療知情同意書 篇3

病歷號(hào)碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)：

一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

__________________________________________________

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

__________________________________________________

貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院（診所）

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號(hào)碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關(guān)系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書，始得為之。

四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。