口服抗凝劑相關腦出血的再認識

2023年12月24日發(作者：媽媽祝福你)

實用心腦肺血管病雜志2022年2月第30卷第2期 　　投稿網址：·1·?述評?（掃描二維碼查看原文）

專家簡介：趙珊珊，博士，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科主任醫師，碩士研究生導師。主要研究方向為缺血性腦血管病的臨床與基礎研究，曾作為學校公派訪問學者赴芬蘭學習缺血性腦血管病的規范化診治及干細胞治療等內容；擅長腦血管病、癲癇、睡眠障礙、頭暈、頭痛等疾病的診治。社會兼職：遼寧省細胞生物學會組織工程與再生醫學專業委員會委員，遼寧省醫學會神經病學分會第十屆委員會癲癇學組組員。作為項目負責人承擔國家自然科學基金青年項目1項，遼寧省自然科學基金1項，中國醫科大學附屬第一醫院科學研究基金1項。共發表學術論文48篇，其中SCI收錄26篇、中文核心期刊論文22篇。口服抗凝劑相關腦出血的再認識潘柳華，趙珊珊【摘要】　在人口老齡化進程不斷加劇的背景下，口服抗凝劑（OAC）越來越多地用于臨床實踐，尤其是隨著新型口服抗凝劑（NOAC）的適應證不斷擴大，以NOAC為代表的抗凝時代已經到來。口服抗凝劑相關腦出血（OAC-治療的患者高7~10倍，且腦出血是抗凝治療的嚴重不良事件，已引起臨床醫生的重視。筆者結合近年相關研究，就下：盡管OAC-ICH發生率并不高，但其發生意味著患者預后不良且需要承擔更高的經濟負擔；OAC-ICH患者病死率較主要是腦實質結構的物理性破壞，且與華法林相關ICH相比，NOAC相關ICH具有較低的血腫擴大和死亡風險；OAC-ICH）是一種發生在抗凝治療下的醫源性效應，研究顯示接受OAC治療的患者腦出血（ICH）發生風險較未接受OACOAC-ICH的發生風險、預后、潛在病因、繼發腦損傷、臨床表現與影像學特征、出血位置及預后預測因子等分析如高，功能預后不良；將影像學標志物（如腦微出血）納入臨床出血風險評估可能提高ICH的預測效能；ICH繼發腦損傷ICH的臨床表現與其他原因相關的ICH相似，CT成像上的“液平”現象有望作為OAC-ICH的影像學標志物；OAC-ICH和非OAC-ICH的出血位置存在差異；與OAC-ICH不良預后有關的預測因子主要包括入院時意識水平和腦出血量、血腫擴大、血腫位置、腦室出血、醫療干預及共病等。【關鍵詞】　腦出血；抗凝治療；華法林；新型口服抗凝劑；綜述【中圖分類號】　R 743.34　【文獻標識碼】　A　DOI：10.12114/］潘柳華，趙珊珊.口服抗凝劑相關腦出血的再認識［J］.實用心腦肺血管病雜志，2022，30（2）：1-6.［ L H，ZHAO S -recognition of oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage［J］.Practical Journal of

Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Dia，2022，30（2）：1-6．Re-recognition of Oral Anticoagulant-associated Intracerebral Hemorrhage　PAN Liuhua, ZHAO Shanshan

Department of Neurology, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110000, China

Corresponding author: ZHAO Shanshan, E-mail: coral826@ecially with the continuous expansion of the indications of novel oral anticoagulants (NOACs) , the anticoagulation era

【Abstract】　In the context of the aging population, oral anticoagulants (OACs) are increasingly ud in clinical practice,

reprented by NOACs has come. Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage (OAC-ICH) is an iatrogenic effect that

is 7-10 times higher than that in patients not receiving OAC treatment, and cerebral hemorrhage is a rious adver event of

occurs with anticoagulant therapy. Studies have shown that the risk of cerebral hemorrhage in patients receiving OAC treatment

anticoagulation therapy, which has attracted the attention of clinicians. Bad on the relevant rearch in recent years, the author

means that patients have a poor prognosis and need to bear a higher economic burden; OAC-ICH patients have high mortality

110000 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科通信作者：趙珊珊，E-mail：coral826@lyzes the occurrence risk, prognosis, potential etiology, condary brain injury, clinical manifestations and imaging features,

bleeding location and prognosis predictors of OAC-ICH as follows: although the incidence of OAC-ICH is not high, its occurrence

·2·PJCCPVD　February 2022，Vol.30　No.2　 poor functional prognosis; incorporating imaging markers (eg, cerebral microbleeds) into clinical bleeding risk asssment

may improve the prediction efficiency of ICH; brain injury condary to ICH is mainly physical destruction of brain parenchyma

structure, and NOACs-related ICH has a lower risk of hematoma expansion and death compared with warfarin; the clinical

is expected to be ud as an imaging marker for OAC-ICH; there are differences in the location of bleeding between OAC-intervention and stations of OAC-ICH are similar to other caus of cerebral hemorrhage, and the "fluid level" phenomenon on CT imaging

ICH and non-OAC-ICH; the predictors related to the poor prognosis of OAC-ICH mainly include the level of consciousness on

admission and the amount of cerebral hemorrhage, hematoma expansion, hematoma location, intraventricular hemorrhage, medical

【Key words】　Intracerebral hemorrhage; Anticoagulant therapy; Warfarin; New oral anticoagulant; Review

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是腦卒中的第二常見亞型，病死率極高，僅12%~39%的幸存者可以恢復長期的功能獨立［1］。研究表明，接受口服抗凝劑（oral anticoagulants，OAC）治療的患者ICH發生風險較未接受OAC治療的患者高7~10倍［2］，提示OAC是ICH發病率增加的原因之一。OAC主要包括傳統維生素anticoagulantsK拮抗劑如華法林和新型口服抗凝劑（novel oral

沙班、依度沙班等。，NOACNOAC）如達比加群、利伐沙班、阿哌上市前有臨床隨機對照試驗結果顯示，與華法林相比，使用NOAC可有效降低患者顱內出血發生風險［3］。但在臨床實踐中，口服抗凝劑相關腦出血（hemorrhage重不良事件，其死亡率與不良功能結局發生風險高于，OAC-ICHoral anticoagulant-associated intracranial

）仍是接受OAC治療患者的最嚴自發性ICH［4］，這就使OAC的臨床應用存在局限并受到爭議。鑒于人口老齡化進程的加劇，心血管疾病發生率不斷升高，OAC的使用人群正在穩步擴大，推測未OAC-ICH來OAC-ICH的發生率仍會平穩上升［2，5］，而充分了解策的先決條件。筆者結合近年最新研究，就是臨床醫師有效應對疾病流行、做好臨床決OAC-ICH的發生風險、預后、潛在病因、繼發腦損傷、臨床表現與影像學特征、出血位置及預后預測因子等方面進行文獻分析，以提高臨床醫師對1　OAC-ICH的發生風險OAC-ICH的認識。華法林是一種維生素K拮抗劑，可用于預防和治療多種心臟疾病、心房顫動或靜脈血栓栓塞等導致的血栓栓塞事件，是世界范圍內應用最廣泛的NOAC其用于預防和治療深靜脈血栓形成及肺栓塞的證據也主要用于預防非瓣膜性心房顫動導致的卒中，OAC。在不斷增加。10%~20%相關調查顯示，20%［4］。現有的地區流行病學研究及高質量隊列研究，而OAC-ICHICH發病人數約占發病人數占卒中患者總數的ICH患者總數的數據顯示，行抗凝治療的人群全因0.2%~1.0%亞太地區最高（每年，不同地區ICH發生率為每年1.21/100OAC-ICH人）、東歐地區最低（每年發生率有所不同，其中0.33/100related intracerebral hemorrhage人）［6］。其中，華法林相關腦出血（0.3%~1.0%［7］，新型口服抗凝劑相關腦出血（，WICH）年發生率為warfarin-anticoagulant-associated intracranial hemorrhagenew oral

ICH）年發生率為對OAC-ICH發生風險的認識：0.23%~0.50%［8］。，NOAC-OAC的處方量隨社會人口老齡化進程加劇及其用藥指征擴大而不斷增長，雖然患者能從ICH不高，但其發生是災難性的，意味著患者預后不良且需發生風險。目前研究表明，盡管OAC抗凝治療中獲益，但同樣存在OAC-ICH發生率并OAC-要承擔更高的經濟負擔，故亟待引起人們的重視。目前，ICHOAC-ICH的發生風險尚不確定，有必要針對OAC-2　OAC-ICH進行大規模的流行病學調查，及時更新報告。的預后近年來，關于OAC-ICH的短期預后已有不少研究報道，如SEIFFGE等［9］進行的薈萃分析結果顯示，服用維生素3K拮抗劑（主要為華法林）的項薈萃分析結果顯示，與個月內死亡風險約是非OAC-ICHWICH相比，患者的兩倍。另一ICH患者院內及NOAC-ICH發生風險幾乎減半〔RR=0.46，95%CI（0.36，0.58）〕，RR但NOAC-ICH對照研究間無統計學異質性（=1.00，95%和CIWICH（0.84的死亡率相似〔，1.1941%比43%；I）〕，且納入的

24篇隨機患者數量較少，且未對基線卒中嚴重程度進行調整，其=0）；但該研究中ICH預后結果具有一定局限性［10］。2021年，杜克大學臨床研究所發表了一項回顧性隊列研究［11］GWTG-Stroke年5月收治的219 701項目的例非創傷性1 870家醫院在，其整合了參與ICH2013患者的臨床資料，年10月至2018比較了院前F法林組，Ⅹa）抑制劑（7 d內使用直接凝血因子Ⅹa（factor Ⅹa，21 430例）與未使用FⅩa抑制劑組，OAC9 202（未抗凝組，例）、華法林（華189 069例）的非創傷性ICH患者的院內預后，結果發現FⅩa抑制劑組、華法林組與未抗凝組相比，死亡或出院到臨終關懷院的風險更高〔95%FⅩa抑制劑組：調整后OR=1.19后ORCI=1.50（1.13，95%，1.26CI（），1.44P，＜1.560.001），；華法林組：調整，P＜0.001〕；雖

實用心腦肺血管病雜志2022年2月第30卷第2期 　　投稿網址：·3·OR然與華法林組相比，FⅩa抑制劑組死亡率〔調整后性結局〔出院回家：調整后=0.76，95%CI（0.72，0.81），P＜0.001〕和功能1.26），P＜0.001；免于嚴重殘疾（改良OR=1.18，95%RankinCI（量表評1.10，P分調整后＜0~10.001分）：調整后OR=1.24，95%CI（1.09，1.40），OR；功能獨立（改良=1.25，95%CI（1.13Rankin，1.39量表評分），P＜ 0~20.001分）：〕更好，但與未抗凝組相比，上述指標并無統計學差異；分析上述結果的差異可能與住院期間非創傷性ICH患者基線特征和治療方面存在差異有關。

對OAC-ICH預后的認識：OAC-ICH具有較高的病死率。從臨床角度分析，即使NOAC具有良好的風險-效益證據，但在真實世界應用中，華法林仍占據絕對優勢，故NOACWICH較常見，而NOAC-ICH的研究數據較少，33.1　抗凝治療不普及尚需要解決。

　　OAC-ICHOAC是OAC-ICH的潛在病因發生的激發因素，而非致病因素OACOAC-ICH是一種發生在抗凝治療中的醫源性效應。裂［2］不會引起血管損傷、抑制血管修復或誘發動脈破，故OAC-ICH和自發性ICH發生的潛在原因可能相同。慢性高血壓引起小血管壁脂質透明樣變性、增厚等造成的血管結構改變及淀粉樣腦血管病（amyloid angiopathy, CAAcerebral

ICH最突出的兩大病因［1）導致的血管壁弱化是自發性，12］。有學者推測，OAC只是暴露了患者潛在的可引起亞臨床出血的腦血管病變，故OAC-ICH與自發性ICH的根本原因可能相同［13］3.2。microbleeds　腦小血管病是黃素沉積在血管周圍間隙，其被認為是與高血壓和，CMB）是腦小血管輕微出血引起的含鐵血ICH的促發因素　腦微出血（cerebral

CAA相關的晚期小血管疾病/或［14-15］。CMB也可以作為一種具有出血傾向的腦小血管病的潛在影像學標志物，尤其與抗凝相關顱內出血相關［16］。CHOI等［17］進行的單中心、持續隨訪2年的前瞻性隊列研究是基于顱腦磁共振成像并根據CMB數量對CMB負荷進行分層及定位，以評估CMB對經OACs治療的急性缺血性卒中伴心房顫動患者主要不良心腦血管事件的影響，結果發現，CMB負荷而非解剖位置與接受OACs治療的急性缺血性卒中伴心房顫動患者主要不良心腦血管事件風險增加相關〔校正混雜因素后HR=1.89，95%CI（1.23，2.88），P=0.003〕；同時，該研究還發現，多個CMB（2~4個）〔校正混雜因素后HR=8.07，95%CI（2.59，25.07）〕，尤其是高負荷95%究表明，CI（CMB1.19（≥CMB，5個）〔校正混雜因素后HR=10.03，有望提高臨床醫生對顱內出血的預測效86.64）〕與ICH發生獨立相關。上述研能，指導抗凝決策的制定。除CMB之外的其他腦小血管疾病影像學標志物，如增大的血管周圍間隙、腦白質高信號，也被陸續提出有可能作為預測OAC-ICH風險的影像學標志物［18-19］ICH，故通過治療腦小血管病以減少OAC-3.3度、遺傳因素、合并用藥及其他腦血管疾病有關　其他　此外，發生或將成為未來的研究熱點。OAC-ICH的發生還與年齡、抗凝強［1-2，12］。因此，制定個體化的抗凝方案一直是臨床醫生面臨的難題。對OAC-ICH潛在病因的認識：上述研究強調了了解OAC-ICH病因的重要性，并提出將影像學標志物（如CMB）納入臨床出血風險評估可能提高ICH的預測效能；此外，制定個體化的抗凝策略已是當代醫療水平下的基本要求。44.1　OAC-ICH繼發腦損傷傷主要是腦實質結構的物理性破壞，如發生血腫占位效　OAC-ICH繼發腦損傷的形成機制　ICH繼發腦損應、中線移位和腦疝等［12］。血腫擴大可引起顱內壓升高，進而影響血液循環、神經遞質釋放、線粒體功能障礙和細胞膜去極化；血液源性因素引起周圍神經損傷的機制包括水腫和炎癥［1］；此外，多種分子如基質金屬蛋白酶、谷氨酸、活化細胞因子、血紅素、鐵和凝血酶等產生的化學毒性也可導致腦組織繼發性損傷［12］ICH成纖維蛋白，從而在止血中起重要作用。但有研究表后，從血凝塊中釋放的凝血酶可將纖維蛋白原裂解。明，低濃度凝血酶對腦細胞具有保護作用，高濃度凝血酶則能夠損傷腦細胞、破壞血-腦脊液屏障的完整性，進而促進血液周圍水腫形成［20］4.2。能抑制多種維生素　WICH和NOAC-ICHK依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的患者繼發腦損傷的區別　華法林生物合成，進而阻礙凝血酶合成［21］，故WICH患者顱內血凝塊中的凝血酶濃度較低，這將有助于形成更大的血腫和延長出血時間，但血凝塊內低濃度凝血酶對周圍腦實質的毒性作用相對減輕［12］。既往有研究證實，使用華法林預處理ICH模型后，雖然血腫體積增大，但減少了細胞死亡、降低了基質金屬蛋白酶9的活性［22］。凝血因子ⅩNOAC抗凝機制與華法林不同，其選擇性靶向抑制a（FⅩa抑制劑：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等）或凝血酶Ⅱa（直接凝血酶抑制劑：達比加群酯），且FⅩa抑制劑并不直接作用于血小板功能［21］。此外，NOAC的t1/2（5~17 h）較華法林（36~42 h）短［23］。有動物模型表明，當缺血性卒中模型兔接受溶栓治療時，NOAC可以通過抑制基質金屬蛋白酶9的激活而防止神經血管單位的解離，從而起到神經保護作用，降低出血轉化發生風險［24-25］。對OAC-ICH繼發腦損傷的認識：ICH患者繼發腦損傷主要是腦實質結構物理性破壞。從藥理學角度比較WICH和NOAC-ICH患者繼發腦損傷的區別，發現與WICH相

·4·比，5NOAC-ICH具有較低的血腫擴大和死亡風險。5.1　其他原因相關的　OAC-ICHOAC-ICH臨床表現及影像學特征的臨床表現　ICH患者相似，包括突發性劇烈頭痛、惡OAC-ICH患者的臨床表現與心、嘔吐、眩暈、意識下降、嚴重高血壓和局灶性神經功能缺損，或者伴有神經功能缺損的癲癇發作［7，26］5.2有一定挑戰性，尤其是在患者無法溝通且無明確病史記　OAC-ICH的影像學特征　目前，識別OAC-ICH。具錄的情況下。CT是鑒別急性ICH的首選神經成像工具。有研究發現，超過50%的特定凝血酶缺陷患者（包括接受OAC治療患者），在臥位CT上出血灶內呈現出具有特征性的“液平”現象，該現象診斷凝血功能障礙的特異度為98%［27］。SATO等［28］對來自INTERACT2研究中的2 065例患者進行析因分析，發現19例基線CT上“液平”現象的存在與華法林使用有關，但該研究ICHOAC-示，在患者數量較少。近期一項多中心隊列研究結果顯855例癥狀出現后48 h內行CT檢查證實為急性ICH的患者中，“液平”現象診斷4%，但特異度高達對OAC-ICH臨床表現及影像學特征的認識：單純99%OAC-ICH的靈敏度僅為［29］。根據臨床表現難于鑒別OAC-ICH與非OAC-ICH，而基于臥位CT上出現的“液平”現象可能有效識別因抗凝強度導致凝血功能障礙的OAC-ICH患者，這種方法具有快速、容易獲得且經濟的優勢，但其靈敏度較低。6　OAC-ICH的出血位置OAC-ICH一篇納入顯示，OAC-ICH患者1 1078項觀察性隊列研究的和非例，非OAC-ICHOAC-ICH患者出血位置存在統計學患者Meta5 152分析（包括例）結果差異：與非OAC-ICH患者相比，OAC-ICH患者深部位置出血（定義為基底核、丘腦、內囊或腦干出血）發生風險較低〔RR=0.94，95%CI（0.88，1.00），P=0.05〕，P不增加腦干出血〔RR=1.04，1.17=0.89〕或腦葉出血〔RR=1.0295%CI，（95%0.58CI，1.87），95%），發性腦室出血及腦實質出血破入腦室）〔CI（P1.12=0.75，1.89〕發生風險，但小腦出血〔），P=0.005〕及腦室出血（包括原RR（=1.450.89，，95%CI（1.16，1.36），P＜0.001〕發生風險增加RR=1.26，［30］。分析OAC-ICH和非OAC-ICH出血位置不同可能與OAC對潛在的腦小血管病變或病理生理過程的影響有關。SEIFFGE等［30］推測OAC-ICH主要累及小腦部位可歸因于以下幾點：（1）CAA和高血壓的協同作用使小腦在OAC治療下易受到癥狀性ICH的影響；（2）累及小腦的OAC-ICH患者血腫體積較非OAC-ICH患者更大，可能較幕上出血更容易出現嚴重臨床癥狀，故住院治療的患者更多；（3）生物因素如小腦灰質中小膠質細胞占比小、組織因子表達低于其他中樞神經系統區PJCCPVD　February 2022，Vol.30　No.2　域，使小腦對OAC-ICH易感。PEZZINI等［31］OAC-ICH血壓小動脈硬化的影響不同，可能存在一個個體閾值，患者，在過度抗凝的情況下，OAC認為，對于對CAA和高超過這個閾值，則OAC對血腫位置的影響更加明顯。目前，關于OACOAC-ICH出血位置的研究結論相互矛盾［22］，尚未知，且抗凝治療對NOACICH的引入使該問題變得更加復雜。出血位置的影響是否存在因果關系對OAC-ICH出血位置的認識：OAC-ICH或有其獨特的位置優勢，且受高血壓、血管合并癥、抗凝強度等影響。盡管上述研究傾向于支持OAC-ICH在小腦和腦室部位發生風險較高，但各研究由于人群特征、評定標準、統計學方法、樣本量等偏倚來源存在，目前尚未形成統一意見。77.1　OAC-ICH預后的預測因子量是　意識水平和腦出血量　入院時意識水平和腦出血OAC-ICH患者30 d內死亡的獨立預測因子［32］。有研究顯示，入院時嗜睡的OAC-ICH患者90 d內死亡風險增加3.5倍，昏迷和死亡風險增加12.1倍［33］；初始非增強CT圖像上血腫體積為30 ml是死亡風險增加和功能結局惡化的臨界值，初始CT圖像上血腫體積≥60 ml且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分的患者預期30 d死亡率高于90%，而血腫體積＜30 ml和GCS評分≥9分的患者死亡率低于20%［26］。總之，低水平意識狀態和較大的基線血腫體積提示臨床醫師應選擇更強化的治療策略。7.2絕對值增加　血腫擴大　血腫擴大的傳統定義為血腫體積較基線6 ml以上或相對值增加超過33%，與早期惡化有關，是預后不良強有力的獨立預測因子［34-35］。有研究指出，血腫體積每增加10%，患者死亡風險增加5%；血腫體積每增加1 ml，患者能夠獨立活動的概率降低7%，故血腫擴大是ICH急性期的主要治療靶點。抗凝治療是血腫擴大的危險因素，約54%的抗凝劑相關ICH患者可出現血腫擴大，幾乎是未服用抗凝劑患者的兩倍，平均血腫擴大時間為21 h［36］。凝血狀態改變會增加損傷后周圍血管出血風險，造成更頻繁的血腫擴大，尤其是在ICH最初的24~48 h內［37］，臨床惡化和死亡風險更高［26］。盡管一項納入ICH腫擴大風險無統計學差異〔調整后患者）結果顯示，7項隊列研究的WICHMeta分析（共包括和NOAC-ICH617例OAC-OR=0.97患者繼發血，95%CI（0.63，1.48）〕，但一旦發生血腫擴大，無論服用哪種類型OAC，均應考慮緊急啟動逆轉策略［35］7.3上述傳統定義的基礎上增加了以下內容：腦室出血擴大　腦室出血　近期有學者將血腫擴大重新定義，在。1 ml及以上，或任何新發的腦室出血［38］。PREDICT研究［38］是一項前瞻性、多中心的觀察性研究，是對256例自發性ICH患者24 h影像學檢查結果及3個月臨床預后

實用心腦肺血管病雜志2022年2月第30卷第2期 　　投稿網址：·5·進行分析，結果發現對于輕度和中度自發性ICH患者，將腦室出血補充到傳統血腫擴大的定義中，能提高對患者90 d內預后不良結局的預測效能。但腦室出血擴大閾值的確定仍需要在臨床實踐中反復校正。7.4個重要預測因子，尤其是腦干出血，雖然體積小，但　血腫位置　血腫位置是影響ICH患者預后的另一病死率極高［26］7.5。ICH　醫療干預　眾所周知，早期積極的醫療干預對于患者的預后至關重要。OAC-ICH患者，采取強化干預手段〔KURAMATSU等［39］研究結果顯示，對于4 h內使國際標準化比值（INRkPa）降至＜1.3和收縮壓＜international normalized ratio160 mm Hg（1 mm Hg=0.133

，ICH）〕與血腫擴大發生率降低相關，提示如果OAC-好。研究證實，患者采取積極的醫療干預，則患者預后可能較為良NOAC相關的致命性ICH發生風險低于維生素ICHK拮抗劑［10］7.6急性期處理更加復雜，止血管理面臨挑戰。，但NOAC的持續抗凝作用可能使改變，如　其他　另外一些出血易感因素包括潛在的病理學CAA、CMB、腦白質疏松癥等［40-43］，共病如肝腎功能異常、惡性腫瘤等，上述因素不僅與抗凝治療期間ICH的發生有關，也預示著患者疾病惡化、死亡風險增加等［14］。對OAC-ICH預后預測因子的認識：與OAC-ICH不良預后有關的預測因子主要包括入院時意識水平和腦出血量、血腫擴大、血腫位置、腦室出血、醫療干預及共病等。8　小結及展望抗凝治療的矛盾在于，華法林和NOAC在可預防心房顫動患者發生缺血性卒中的同時，也會增加患者ICH發生風險，而ICH是OAC治療最具致殘性和致命性的并發癥。因此，權衡OAC降低血栓栓塞事件發生風險及增加大出血發生風險是抗凝治療的核心內容。盡管NOAC的安全性優于傳統OAC，但真實世界中服用傳統OAC的人數較多［4］，故WICH仍是需要關注的嚴重并發癥，個體化預測WICH發生風險依然是重要的現實問題。但目前大部分研究的樣本量較小，或未將OAC-ICH進行亞組分析，故對WICH尤其是NOAC-ICH的認識有限。未來，在抗凝時代背景下，隨著NOAC的進一步推廣與實踐，相信很多不確定的問題終將逐步得到解決。作者貢獻：潘柳華進行文章的構思與設計，文獻/資料的收集、整理，撰寫論文；趙珊珊進行文章的可行性分析，對文章進行修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。參考文獻［1］AN S J，KIM T J，YOON B iology，risk factors，and

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（收稿日期：2021-11-20；修回日期：2022-01-24）（本文編輯：謝武英）