醫(yī)院功能與任務(wù)

2023年12月30日發(fā)(作者：決心的英文)

醫(yī)院功能與任務(wù)

醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，確保適度規(guī)模。

1.1.1.1

1.1.2

1.1.2.1

★

由醫(yī)院提供數(shù)據(jù)、材料

主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

【C】1、有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與設(shè)置能力 2、急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重的診療。3、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4、重癥醫(yī)學(xué)床位占2%。

【B】1、床位＞3%；2、符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≧30%；(【A】≧5%,≧40%)

【C】2、是否涉及到急診留觀病例？

預(yù)防、保健未獨(dú)立設(shè)置！

重癥醫(yī)學(xué)床位（搶救室？）

1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

1.1.

3.1

【C】1、二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”；

2、提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種；2.（1）一級(jí)科室：輸血科/室，臨床營(yíng)養(yǎng)科/室；2.（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：內(nèi)科為呼吸、消化、心血管內(nèi)科專業(yè)組，其中婦產(chǎn)科的計(jì)劃生育專業(yè)組，中醫(yī)科的中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科/專業(yè)組。【B】重點(diǎn)專業(yè)科室1個(gè)（衛(wèi)生行政部門批復(fù)的）；假如科室缺失、專業(yè)不全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。【A】臨床重點(diǎn)科室2個(gè) 注：內(nèi)科重點(diǎn)專科為消化專業(yè)組 外科為普外科 附件1

【C】輸血科/室目前為二級(jí)專業(yè)組，臨床營(yíng)養(yǎng)科/室缺；急診科掛牌、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、病理科缺

【B】重點(diǎn)專業(yè)待批復(fù)。

1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件2）

1.1.4.1 【C】1.參見(jiàn)附件2由檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、特檢科、藥劑科提供數(shù)據(jù)、資料。2.工程技術(shù)人員/衛(wèi)生技術(shù)人員不低于0.5%，此數(shù)據(jù)由院辦提供。【B】1.醫(yī)技科室主任均具主治職稱，2.其項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享【A】1.本縣市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科，2.醫(yī)技科室主任具副高職稱＞30%

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

注：院辦提供全院各科室各部門人力資源配備數(shù)據(jù)以及各級(jí)各類人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。提交評(píng)審辦歸檔。

科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1

執(zhí)行與落實(shí)部門

1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

【C】1.醫(yī)院文化、服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃（由【C】2.保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制院辦、黨支部提供資料）；3.前三年的公益項(xiàng)目、度與規(guī)范的落實(shí)

活動(dòng)等（由院辦、財(cái)務(wù)科提供資料）。【B】1.深化

改革，“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科提供資料）2.前三年開(kāi)展公益活動(dòng)受到的表彰（由辦公室提供資料）。【A】公立醫(yī)院改革取得成效與社會(huì)調(diào)查滿意度高（由辦公室提供資料）。

1.2.2按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

1.2.2.1 【C】有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、

培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。（醫(yī)務(wù)科）【B】征求受訓(xùn)住院醫(yī)意見(jiàn)和建議；【A】定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)管理。

【C】本院臨床路徑實(shí)施方案（已有工作方案）；醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案【B】有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【A】1.開(kāi)展路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染6個(gè)病種實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持。

【C】診療指南、操作規(guī)范由科室制定醫(yī)務(wù)科備案，質(zhì)管方案由醫(yī)務(wù)科制定。【B】是否成立質(zhì)檢科承擔(dān)落實(shí)此項(xiàng)工作？【A】制定制度落實(shí)獎(jiǎng)罰措施提高入組率和完成率。2.管理資料缺。

1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目

1.2.3.1

1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間

1.2.4.1 【C】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研；2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研；3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【B】醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施；2.縮短住院等候時(shí)間；3.門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象；4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。【A】評(píng)審前3年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。

【C】要求：門診部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、藥劑科、超聲科、放射科等部門拿出調(diào)研結(jié)果及相關(guān)的改進(jìn)措施。【B】整改措施。【A】信息科出具3年來(lái)的平均住院天數(shù)。（條形圖）

1.2.5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

【C】1.有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》1.2.5.1 和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系；2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【B】1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

1.2.6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)

2

【C】1、2由藥劑科提供數(shù)據(jù)和資料。【B】1、2由藥劑科提供資料，反饋意見(jiàn)可以和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合發(fā)布。【A】由藥劑科提供數(shù)據(jù)。

1.2.6.1 【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管我院能符合要求。但特需服務(wù)的范理機(jī)制；2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5%；【B】圍有待進(jìn)一步明確？（便民服務(wù)）

特需門診量不超過(guò)專家門診量≤3%，住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)≤3%。【A】特需門診量占總門診量為≤1%，住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)≤1%。

承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.3.1.1

【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案；2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作；3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2~3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)，人才培養(yǎng)及管理幫扶；4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。【B】1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理；2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果；【A】通過(guò)3年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。

【C】1由院辦公室提供院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)研究支援基層的計(jì)劃和實(shí)施方案；2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作；3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)等相關(guān)資料；4.提供支援基層納入晉升的條件資料。如要達(dá)到【B】【A】需要填補(bǔ)更多相關(guān)資料及落實(shí)相關(guān)的任務(wù)。

1.3.2根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

1.3.2.1

【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作；2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作；3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施；4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處理；5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診；6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施；7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)；8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。【B】1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范；2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。【A】持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?

【C】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)；2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。【B】開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益3

【C】1、2預(yù)防保健科的建立并負(fù)責(zé)；3為感染科（臨床各科）的日常工作并負(fù)責(zé)；4由感染辦、總務(wù)科及感染科負(fù)責(zé)落實(shí)；5.由門診部負(fù)責(zé)落實(shí)；6由醫(yī)務(wù)科和財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)；7由感染科、皮膚科（免費(fèi)咨詢等）、檢驗(yàn)科（如孕期三檢項(xiàng)目等）等提供對(duì)特定對(duì)象提供救助服務(wù)的案例資料、登記等。8.由產(chǎn)科實(shí)施和提供資料。【B】1由感染科、皮膚科、兒科等凡是有接收傳染病患者的科室完成登記報(bào)告，并負(fù)責(zé)本科范圍內(nèi)消毒隔離、廢物處理的工作，預(yù)防保健科、感染辦等負(fù)責(zé)監(jiān)督管理；2由預(yù)防保健科完成監(jiān)督檢查、總結(jié)分析報(bào)告。【A】由預(yù)防保健科、信息科等負(fù)責(zé)相關(guān)的資料。

1.3.3開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)

1.3.3.1

【C】1、2以預(yù)防保健科為主，黨支部、院辦、宣傳科等組織落實(shí)及相關(guān)資料；【B】由預(yù)防保健科落實(shí)；【A】由院辦落實(shí)此標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的文件。

活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【A】醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥檢測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.3.4.1

【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息【C】1、2由信息科（院辦）提供；【B】的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)由信息科制訂；【A】由信息科到有關(guān)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息的報(bào)送工部門落實(shí)。

作；2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施；【B】落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。【A】當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門信息顯示，近三年內(nèi)：1.未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤；2.未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制訂的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣城內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.1.1 【C】1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容；2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)；3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救援；4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作；5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【B】1.由主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程；2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【A】1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（3人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析；2.對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說(shuō)明）。

【C】1下發(fā)上級(jí)部門的有關(guān)文件；2、3由醫(yī)務(wù)科、急診科提供資料；4由預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科、感染辦等提供資料；5由醫(yī)務(wù)科提供。【B】1由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；2由醫(yī)務(wù)科、感染辦、預(yù)防保健科、急診科負(fù)責(zé)組織收集。【A】1、2由急診科、感染辦、醫(yī)務(wù)科等組織材料總結(jié)分析。

1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

1.4.2.1 【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理；2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人；3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作；4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作；5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)；6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程；7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確；8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】1. 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人；2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度；3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【A】1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作；2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)

4

【C】1、2、3、4由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；6由院辦負(fù)責(zé)制定；【B】1由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，2由辦公室制定，3由醫(yī)務(wù)科落實(shí)；【A】1由醫(yī)務(wù)科落實(shí)，2由辦公室落實(shí)。

和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

1.4.3.2

★

【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)【C】由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施；【B】別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)；【B】由醫(yī)務(wù)科落實(shí)；【A】由醫(yī)務(wù)有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以科落實(shí)。

及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施；【A】定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。

【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制定各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序；2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序；3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程；【A】定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案。

【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核；2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練；3.開(kāi)展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。【B】培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件；2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能；3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練；4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率≧95%。

【C】由醫(yī)務(wù)科落實(shí)；要求急診科、感染科、藥劑科、總務(wù)科等進(jìn)行物資儲(chǔ)備；【B】由醫(yī)務(wù)科落實(shí)；【A】由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

1.4.4開(kāi)展應(yīng)培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.4.4.1 【C】【B】由醫(yī)務(wù)科、急診科、感染科組織落實(shí)。【A】預(yù)案與流程下發(fā)全院職工。

防災(zāi)訓(xùn)練：消防訓(xùn)練。

1.4.4.2 【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案；由總務(wù)科落實(shí)實(shí)施。

2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電；3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈；4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序；5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。【B】1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄；2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施；3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。【A】1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名；2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

5

1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

1.4.5.1 【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃；2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序；3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保校期，自查有記錄；2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備；3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備管理制度、審批程序由醫(yī)務(wù)科制定；

臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.5.1.1 【C】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提人才培養(yǎng)的師資；有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。【B】被衛(wèi)生行供資料。

政部門制定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地；【A】1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)；2.評(píng)審前3年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。

【C】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)；2.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)；3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。【B】承擔(dān)本縣城的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。【A】1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄；2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。

臨床教學(xué)、對(duì)基層培訓(xùn)、全科醫(yī)師培養(yǎng)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供資料；繼續(xù)教育活動(dòng)由醫(yī)務(wù)科提供資料；

1.5.2.1

1.5.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作。

1.5.3.1 【C】1.有繼續(xù)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持；2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督；3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5個(gè)以上，有可追溯的記錄。【B】1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案；2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤；3.繼續(xù)教育學(xué)分完成率90%以上；4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。【A】評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。

1.5.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施取得成果。

1.5.4.1 【C】有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。參與各級(jí)各類外來(lái)科研課題組研究任務(wù)。提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。【B】1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；2.有將調(diào)查研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策；【A】評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)6

域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。

具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

1.6.1承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)

1.6.1.1

【C】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施；2.開(kāi)展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)；3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。【B】參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。【A】1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供專科（二級(jí)診療科目）急診服務(wù)能力；2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。

【C】1由院辦落實(shí)；2、3由預(yù)防保健科護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科協(xié)助提供資料。【B】由急診科落實(shí)，120急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等。【A】由急診科和各臨床科室提供近2-3年來(lái)各基層醫(yī)療單位急診轉(zhuǎn)來(lái)我院救治的病員，科室建立登記。

以本院為中心的急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)？

1.6.2在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

1.6.2.1

【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示；2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。【B】1.有以本院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序；2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。【A】用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。

【C】1.一級(jí)科室：

（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/營(yíng)養(yǎng)診室。

2.二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等，專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 2 個(gè)。

4.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 75%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。【B】1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少 1～2 個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 85%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、7

制度程序等由醫(yī)務(wù)科落實(shí)；實(shí)施案例由臨床科室提供，并建立登記？

1.6.3 學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。

1.6.3.1

【C】參見(jiàn)1.1.1.3待設(shè)立的科室。【B】重點(diǎn)科室參見(jiàn)1.1.1.3

兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診。【A】1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少 1

個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少 1 個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專科會(huì)診。

1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.6.4.1

★

【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。【A】1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。

【C】由院長(zhǎng)辦公會(huì)確定目標(biāo)責(zé)任制與年度工作計(jì)劃；院辦制定實(shí)施具體方案和相關(guān)材料。【B】急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)？【A】由臨床科室提供嚴(yán)重疾病診療手段具有本區(qū)域的優(yōu)勢(shì)技術(shù)資料（交評(píng)審辦）。

醫(yī)院服務(wù)

預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

由門診部落實(shí)。

2.1.1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

【C】1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形

式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。【B】專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。【A】有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

2.1.2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

2.1.2.1 【C】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療由門診部組織落實(shí)，工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)輔檢科室配合執(zhí)行。

的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【B】1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。

3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

【A】1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢(shì)態(tài)。

2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT 室、超聲心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。

2.1.3 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

2.1.3.1

【C】1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績(jī)效考8

由門診部落實(shí)。

評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。【B】1.患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。2.社區(qū)對(duì)開(kāi)設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。【A】

1.職能部門對(duì)晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。2.患者評(píng)價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。

2.1.4 建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.1.4.1 【C】1.有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。【B】1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。4.職能部門對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。【A】1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。

門診流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

2.2.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.1.2.1 【C】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓由門診部落實(shí)。

分層掛號(hào)收費(fèi)，門診

標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。【B】1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【A】門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

2.2.2 公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

2.2.2.1 【C】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。

3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【B】1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。3.考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表?yè)P(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【A】1.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。

2.2.3.1

由門診部落實(shí)。

2.2.3 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

【C】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。由門診部落實(shí)。

3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【B】1.門診滿足患者就9

診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。【A】有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案

提高快速，

反應(yīng)能力

【C】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培由門診部落實(shí)。

訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。【B】1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。【A】1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。

2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。

2.2.4 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

2.2.4.1 【C】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.重點(diǎn)是由門診部落實(shí)。

人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。【B】1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。【A】醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。

急診綠色通道

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行落實(shí)部門

2.3.1 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

2.3.1.1

【C】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。【B】急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。【A】醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過(guò)程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。

由急診科落實(shí)。

2.3.1.2

【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 50%，醫(yī)師梯隊(duì)由急診科落實(shí)。

結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任主管職能部門：門診部

職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的

60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于 50%。

2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于 40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【A】1.急診科固定（1 年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師 70%。2.急診科固定（1 年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士 80%。

【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng) ICU 專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。【B】1.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)10

2.3.1.3

培訓(xùn)計(jì)劃由門診部聯(lián)合急診科制定，以科室內(nèi)培訓(xùn)為主，并參加學(xué)術(shù)會(huì)議培訓(xùn)登記。培訓(xùn)

士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。2.無(wú)畢業(yè)三年以下考核工作由門診部配醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。【A】1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、合實(shí)施。

護(hù)士技術(shù)和技能”要求。

2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò) 2

年，有記錄。

2.3.1.4

【C】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部【C】由急診科落實(shí)。

門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師

及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。【B】1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時(shí)×7

天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。【A】1.輸血部門能提供“24 小時(shí)〓7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

【C】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、由急診科落實(shí)

留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診

救治的全過(guò)程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。

【C】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。【A】職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

由急診科落實(shí)醫(yī)療搶救記錄。

職能部門：門診部。

2.3.2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3 加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

2.3.3.1

【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。

2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：

（1）1 級(jí)/A 級(jí)：瀕危病人。

（2）2 級(jí)/B 級(jí)：危重病人。

11

由急診科落實(shí)。

職能部門：門診部。

（3）3 級(jí)/C 級(jí)：急癥病人。

（4）4 級(jí)/D 級(jí)：非急癥病人。

3.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。

【B】1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【A】職能部門對(duì)存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。

2.3.3.2

【C】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。

2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò) 72 小時(shí)的要求。【B】1.對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò) 24、48、72 小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。【A】職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問(wèn)題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無(wú)超過(guò) 72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。

由急診科落實(shí)。

職能部門：門診部。

2.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

2.3.4.1

【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩

區(qū)”。 【B】1.對(duì)急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于 1 級(jí)和 2 級(jí)病人處臵，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于 3 級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處臵病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即 4 級(jí)病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。【A】醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。

【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。

【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 70%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)12

由急診科落實(shí)。

主管職能部門：門診部。

【A】由醫(yī)院統(tǒng)一制定，財(cái)務(wù)科、護(hù)理部、門診部配合。

2.3.4.2

★

由醫(yī)院統(tǒng)一制定流程。門診部落實(shí)。

2.3.4.3

急診科：首診負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷，并有會(huì)診實(shí)施記錄。

組）專科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均職能部門：門診部。

能知曉與遵循。【B】1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 80%以上可

在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診。

3.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在 30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

2.3.5 開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

2.3.5.1

【C】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》由急診科落實(shí)。

的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。【B】設(shè)備科輔助急診設(shè)備1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門的維修維護(hù)。

履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】

急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急由急診科落實(shí)。

診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于 70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。【B】1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于 85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。

3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于 95%。

2.3.5.2

2.3.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

2.3.6.1 【C】1.由科主任 護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。【B】1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。【A】1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)

13

由急診科落實(shí)。

手術(shù)30分鐘-參見(jiàn)2.3.4.3

量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。3.能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作 有完整的質(zhì)量管理資料 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

制度流程由評(píng)審辦負(fù)責(zé)。

轉(zhuǎn)科病人護(hù)送并交接記錄，由臨床科室落實(shí)。

職能部門：護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。

如外科、婦產(chǎn)科加床實(shí)例。

制度與流程由評(píng)審辦負(fù)責(zé)。

職能部門：護(hù)理部。

2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄。【B】1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。

【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。

【B】制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【C】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供 24 小

時(shí)服務(wù)。【B】有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【C】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。【B】實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。【A】1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。

2.4.2 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

2.4.2.1

2.4.2.2 職能部門：門診部、護(hù)理部。

2.4.3 在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

2.4.3.1 臨床科室通過(guò)電子病歷平臺(tái)（病案首頁(yè)信息填寫(xiě)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集）

信息科提供全院雙向轉(zhuǎn)診病例數(shù)的統(tǒng)計(jì)，報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行監(jiān)管評(píng)價(jià)。

2.4.4 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2.4.4.1 【C】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，臨床科室落實(shí)并記錄到病歷之中。

履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇 職能部門：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督導(dǎo)、檢查、總適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)結(jié)、反饋、改進(jìn)等。

委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)不到24小時(shí)或8小時(shí)專科委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接出現(xiàn)不寫(xiě)入院記錄情況！

制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】職能部門對(duì)14

上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。

2.4.5 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

2.4.5.1 【C】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。【B】1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

職能部門：護(hù)理部。

臨床科室醫(yī)生組積極配合工作。

基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2.5.1.1

執(zhí)行與落實(shí)部門

由合報(bào)點(diǎn)負(fù)責(zé)落實(shí)。

“先診療后結(jié)算”參加結(jié)合2.3.4.1項(xiàng)。由醫(yī)院統(tǒng)一制定，財(cái)務(wù)科、護(hù)理部實(shí)施落實(shí)。

2.5.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

【C】1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。【B】1.具備條件的醫(yī)院，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。

2.5.2 公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

2.5.2.1 【C】1.公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 【C】由財(cái)務(wù)科落實(shí)。

2.公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。【B】1.向患者提供基本臨床科室醫(yī)護(hù)配合。

醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.向患者介紹基本醫(yī)療保職能部門：財(cái)務(wù)科、合報(bào)點(diǎn)。

障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥

物和適宜技術(shù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。

【C】1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信臨床科室醫(yī)生組負(fù)責(zé)落實(shí)知息。2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征情同意書(shū)。

得參保患者的知情同意。【B】1.告知制度一定要落實(shí)到位，職能科室：財(cái)務(wù)科、合報(bào)點(diǎn)。

并知情同意。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的15

2.5.3 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

2.5.3.1

保障患者合法權(quán)益

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2.6.1.1

★

執(zhí)行與落實(shí)部門

臨床科室按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等落實(shí)知情同意。

職能部門：醫(yī)務(wù)科

2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

知情同意書(shū)無(wú)談話醫(yī)師簽字！

同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.2 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。

2.6.2.1 【C】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病臨床科室按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等落實(shí)。

情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特 職能部門：醫(yī)務(wù)科

殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。【B】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.6.3 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。

2.6.3.1 【C】1.有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有評(píng)審辦制定相關(guān)制度與流程。

開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)職能部門：醫(yī)務(wù)科。

行個(gè)案全程管理。

4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書(shū)。【B】1.患者和近親屬、授權(quán)委托人充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。【A】實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

【C】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.由評(píng)審辦制定相關(guān)制度。

有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.主管職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以部。

及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦、情況。【B】1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完新生兒的信息保善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3.有主管職能密問(wèn)題！

部門監(jiān)督檢查。【A】有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

臨床科室嚴(yán)格履行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、用血規(guī)范等。

主管職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

輔助配合科室：輸血科、藥劑科等。

2.6.4 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

2.6.4.1

2.6.5 醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

【C】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使出院病案質(zhì)量檢用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意查反映醫(yī)務(wù)人員遵循情況！

16

2.6.5.1

手續(xù)。【B】相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。【A】有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。

投訴管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

2.7.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門》統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

2.7.1.1

★

【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【B】1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。

【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】1.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。

【C】1由院辦公室落實(shí)。

【C】2、3、4、5由醫(yī)務(wù)科配合投訴辦落實(shí)。

職能部門：醫(yī)務(wù)科。

整理通報(bào)會(huì)，發(fā)糾紛案例調(diào)處單。

2.7.1.2

由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

2.7.2 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

2.7.2.1 【C】1.通過(guò)各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式

以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。3.規(guī)范投訴處理程序。【B】建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料。【A】定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。

【C】1由院辦落實(shí)。

【C】2【B】由院辦落實(shí)。

【A】由院落實(shí)，并將歸類的資料分別報(bào)送醫(yī)療、護(hù)理、門診等相關(guān)部門。

2.7.3 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

2.7.3.1 【C】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登員工的投訴，由院辦落實(shí)。如：院記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)長(zhǎng)信箱、書(shū)記信箱等。

療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。【B】將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。【A】通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。

【C】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整由醫(yī)務(wù)科落實(shí)，護(hù)理部、感染辦、相關(guān)資料（每年至少一次）。【B】開(kāi)展典型案例教育。 門診部等配合。

17

2.7.4 對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

2.7.4.1

【A】有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2.8.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

【C】1、2、3、4由門診部落實(shí)。

【C】5由保衛(wèi)科落實(shí)。

【C】6由總務(wù)科落實(shí)。

【C】7由院辦落實(shí)。

【B】1由總務(wù)科落實(shí)。

【B】2由評(píng)審辦落實(shí)。

【B】3由總務(wù)科落實(shí)。

【A】上述相關(guān)職能落實(shí)。

2.8.1 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

【C】1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。3.有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康

教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。

6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。【B】1.有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2.實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。【A】1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。

【C】1.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。

【B】根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。【A】標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。

【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。舒適、安全。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝備。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施。【B】對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。

【A】醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.8.2 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

2.8.2.1 門診部負(fù)責(zé)監(jiān)管。

院辦負(fù)責(zé)落實(shí)標(biāo)示。

2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

2.8.3.1 【C】1、2由門診部負(fù)責(zé)。

【C】？

【C】5應(yīng)急呼叫設(shè)施由護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)。防滑扶手由總務(wù)科落實(shí)。【B】相應(yīng)分管的部門落實(shí)。

2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

2.8.4.1 【C】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。【B】1.多人病室各病床之間有間隔負(fù)責(zé)落實(shí)，提出實(shí)施的建議設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3.職能和設(shè)置。

部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。

【C】1.有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 由院辦負(fù)責(zé)落實(shí)，其他部門年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 科室配合。

全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣18

2.8.5 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》

2.8.5.1

傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。【B】開(kāi)展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。【A】達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2.8.6 落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”

有措施 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)，系 優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有、成效。

【C】1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。【B】相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。【A】獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。

九點(diǎn)要求：1要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè).

2要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理.3要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度.4要增進(jìn)醫(yī)患溝通. 5要規(guī)范投訴管理. 6要做好預(yù)約診療服務(wù). 要7建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案. 8要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度. 9要做好宣傳工作。

第三章：患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.1.1 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

【C】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在住院部和門診部落實(shí)

全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。【B】對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。

【A】1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

3.1.2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.1.2.1 【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢醫(yī)技、臨床科室、護(hù)理部落 ★ 驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份實(shí)

確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病

歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

【A】1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別

措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.1.3.1 【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急醫(yī)技、臨床科室、護(hù)理部落診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、 產(chǎn)實(shí)

房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、19

鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.4 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì) ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。

3.1.4.1 【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室護(hù)理部落實(shí)，其他科室配合

有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

【B】1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1.1

3.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

【C】1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的

醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【B】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

3.2.2 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

3.2.2.1 【C】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。各科室執(zhí)行

2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。【B】1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行

“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。【A】1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3.2.3 接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

3.2.3.1 【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范 完整 準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)20

3.6.1.1

治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【A】有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.3.1 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

【C】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各

項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【B】1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.2 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1 【C】1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記

實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【B】涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

3.3.3.【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，

1 并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì) ★ 患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、

抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查

由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。【B】1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。【A】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

21

執(zhí)行與落實(shí)部門

3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

3.4.1.1 【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】手衛(wèi)生依從性≥95%。

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%。【B】1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。【A】不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1

★

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.5.1 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。

3.5.1.1 【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥劑科落實(shí) 其他藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.相關(guān)科室配合

有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【B】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)

品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。

【C】1.有高濃度電解質(zhì) 化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域 標(biāo)識(shí)和

貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。

3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。【B】職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。

【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，

并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程22

3.5.1.2

3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

3.5.2.1

序≥90%。【B】1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。

臨床“危急值”報(bào)告制度。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.6.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.6.1 有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。 3.2.3.1

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。【A】職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。【B】信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【A】有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

3.6.2 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

3.6.2.1

★

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.7.1 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外

事件的發(fā)生。

3.7.1.1 【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.

對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中

記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。【B】1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【A】高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。

【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【B】1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥23

3.7.2 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

3.7.2.1

90%。

2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。【A】1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。

防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.8.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.8.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【B】1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【A】1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。

3.8.2 實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

3.8.2.1

【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)

范。【B】職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

妥善處理醫(yī)療安全（不良事件）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

3.9.1.1

★

【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于

醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10 件。【B】1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15 件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。【A】1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20 件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

3.9.2 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。

3.9.2.1 【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行

★ 非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。【B】激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

3.9.3 對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

3.9.3.1 【C】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。

【B】1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。【A】應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。

24

患者參與醫(yī)療安全。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

3.10.1 針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助

患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

3.10.1.1

【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)

規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

【B】患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。【A】職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。

【C】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或

手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。【B】職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。【A】應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。

3.10.2 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

3.10.2.1

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

4.1.1.1 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、【C】1、2、3由評(píng)審辦各質(zhì)量管理相關(guān)系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 小組、質(zhì)量管理部門、落實(shí)。

各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組

織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。【B】院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管指導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。【A】1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。

【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。【B】1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。【A】1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方25

4.1.1.2

由各個(gè)臨床、醫(yī)技科室落實(shí)。

法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。

4.1.2 醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

4.1.2.1 【C】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸

血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。【B】各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。【A】用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。

4.1.2.2 【C】1.定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于 1 次， 有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。【B】依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【A】1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于 2 次，有記錄。

2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

【C】【B】由評(píng)審辦落實(shí)。

【A】案例由本條所述各職能部門提供。

【C】1、2由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)主持，會(huì)議記錄由相應(yīng)的職能部門完成。【B】【A】各個(gè)相關(guān)職能部門和委員會(huì)負(fù)責(zé)落實(shí)。整理會(huì)議記錄本，把各個(gè)委員會(huì)的會(huì)議記錄復(fù)印分裝分類。不足者再補(bǔ)充。

4.1.3 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

4.1.3.1

【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總由相應(yīng)職能部門落實(shí)實(shí)施。

1、 制定質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。（待體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制由評(píng)審辦制定。

制定）

計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核2、 ICU、核心制度落實(shí)（病歷質(zhì)量、手術(shù)分級(jí)管和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重理、麻醉分級(jí)管理、查房、病討、搶救、查對(duì)點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每等）、輸血安全等。（以日常檢查資料收集為主）

季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析3、 每季度分析評(píng)估評(píng)價(jià)（結(jié)合各個(gè)委員會(huì)會(huì)議記醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。【B】1.有專門的質(zhì)量錄，并做必要的內(nèi)容補(bǔ)充）評(píng)估平均價(jià)是否需管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管要單獨(dú)的材料？！

理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部

門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4. 運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。【A】醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1.1

4.2.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)。

相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

①13年實(shí)施方案已下發(fā)！②考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法質(zhì)量指標(biāo)、考核體系、管理流程（可在實(shí)施方案中一并制定出來(lái)，考核標(biāo)準(zhǔn)26

可以參照本評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)納入）。③分析、總結(jié)、反饋整理以往的資料（檢查結(jié)果、質(zhì)量會(huì)議）入檔，必要時(shí)補(bǔ)充。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【A】用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。

4.2.1.2 【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分

析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門涉及到科室或委員會(huì)提供或協(xié)同制定管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

①關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施可結(jié)合輸血規(guī)范、分級(jí)管理制定標(biāo)準(zhǔn)與措施。待寫(xiě)。②重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施待寫(xiě)。③職能監(jiān)管：結(jié)合日常檢查并補(bǔ)充待寫(xiě)。

4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.1

【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相由評(píng)審辦統(tǒng)一制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理關(guān)職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，包括臨床醫(yī)技科室制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】1.能進(jìn)行的檢查、落實(shí)制度措施。

夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。①本院核心制度已落實(shí)下發(fā)，并在前兩年作【A】對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。

【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。

【C】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。【B】對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

訓(xùn)待。

4.2.2.2

為檢查的內(nèi)容，培訓(xùn)考核資料待補(bǔ)②院級(jí)培4.2.2.3

由各專業(yè)科室制定技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（可結(jié)合本院實(shí)際），以各專業(yè)科室為單位進(jìn)行培訓(xùn)。已由醫(yī)務(wù)科制定，各科培訓(xùn)

4.2.3 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”

培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

4.2.3.1

【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

【B】落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三27

2012年的考核培訓(xùn)已完成。2013年上半年的考核未完成

制度、培訓(xùn)要求及計(jì)劃由醫(yī)務(wù)科制定。

培訓(xùn)與考核分院、科兩級(jí)實(shí)施（具體辦法待培訓(xùn)計(jì)劃中制定）。

基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。【A】在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。

4.2.4 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

4.2.4.1

【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)務(wù)科落實(shí)制定。

識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案待或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。制定。

3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度與（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。流程已經(jīng)制定并培訓(xùn)（詳見(jiàn) 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況完畢，各科熟悉！

醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2. 有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。

【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。【B】職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。

衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)：1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；2嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序；3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式錯(cuò)誤；4 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；5提高用藥安全；6建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；7防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；8防范與減少患者壓瘡發(fā)生；9主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；10鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全.

4.2.4.2

4.2.4.3

【C】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針①結(jié)合崗前培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛培訓(xùn)組合整理。

對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培②（已安排）產(chǎn)科、ICU、麻醉科為重點(diǎn)科訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重室；共性問(wèn)題：病歷書(shū)寫(xiě)引發(fā)的安全問(wèn)題。點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)共性問(wèn)題以醫(yī)院為主，特性問(wèn)題以科室為險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)主。制定課程內(nèi)容和課程表。

行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)

③工作制度已制定。流程、規(guī)范、預(yù)案待施。【B】對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群制定。

的培訓(xùn)率大于 85%。【A】1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.2.5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

4.2.5.1

【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各個(gè)相關(guān)的職能部門管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌各自針對(duì)職責(zé)范圍準(zhǔn)備。

握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【B】職能部門用

28

1～2 件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。【A】醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用 2 件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。

4.2.5.2

【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)

量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。【B】有事實(shí)說(shuō)明 應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于

40%，。【A】有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。

4.2.6 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

4.2.6.1

教育培訓(xùn)計(jì)劃待制定，此為綜合內(nèi)容的教育培訓(xùn)，可以將其他資料組合整理。

【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【A】培訓(xùn)效果明顯經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí) 管理人員能運(yùn)用

PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

由各個(gè)相關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室分別落實(shí)兩級(jí)培訓(xùn)。

教育培訓(xùn)計(jì)劃院科兩級(jí)分別各自制定。

4.2.7 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

4.2.7.1

【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量、安全管理信息系統(tǒng)的建提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，立待進(jìn)一步核實(shí)與落實(shí)。

信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理 指定部門：信息科？

人員調(diào)閱使用。【B】1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：

（1）合理使用抗生素和其他藥品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；

（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；

如：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)（5）麻醉；

控工作。

（6）醫(yī)院感染；

（7）病歷質(zhì)量；

（8）急危重癥管理；

（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；

（10）患者滿意度等。

2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

【A】1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于 70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。

三、醫(yī)療技術(shù)管理。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.3.1 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，

29

符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

4.3.1.1 【C】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要由評(píng)審辦負(fù)責(zé)落實(shí)制 求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。 度、流程。

2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。【B】1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)醫(yī)務(wù)科、評(píng)審辦多部管職責(zé)。【A】有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)門開(kāi)會(huì)，核對(duì)完成情的記錄。

況，未完成的再分配4.3.1.2 【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的 可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。【B】職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。【A】醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。

任務(wù)落實(shí)。

4.3.2 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。

4.3.2.1 【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療 技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4.開(kāi)展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情

況報(bào)告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。【B】1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。【A】職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

1、一類醫(yī)療技術(shù)已有目錄草樣，待委員會(huì)審核審批。2、近三年廢止和淘汰技術(shù)待定，或者召開(kāi)委員會(huì)與第一項(xiàng)共同完成。3、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)分類目錄與第一項(xiàng)結(jié)合待制定出清單，高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目根據(jù)授權(quán)書(shū)規(guī)定的項(xiàng)目定。4、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目的追蹤如腹腔鏡、超聲介入等開(kāi)展情況，重點(diǎn)是并發(fā)癥出現(xiàn)情況，每年度一次總結(jié)，包含例數(shù)等，結(jié)合投訴科的資料及統(tǒng)計(jì)資料整理。5、以上資料整理完畢后統(tǒng)一召開(kāi)委員會(huì)會(huì)議一次完成。

4.3.3 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.3.1

【C】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【B】1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。【B】1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療30

由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

1、風(fēng)險(xiǎn)處置與損害預(yù)案及有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定與評(píng)審辦資料核對(duì)，如未完成則制定完善之。2、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制已制定（培訓(xùn)）。3、監(jiān)管：

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度已制定并實(shí)施，但無(wú)文件和流程及匯總。2、召開(kāi)委員會(huì)對(duì)新技術(shù)評(píng)價(jià)是否終止與轉(zhuǎn)入常規(guī)由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

技術(shù)。

4.3.3.2

效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【A】職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

4.3.4 開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。

4.3.4.1

【C】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)制度、程序、預(yù)案由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)其他內(nèi)容由項(xiàng)目主研人負(fù)責(zé)完成，并交醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患務(wù)科存檔一份。

者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目1、管理制度與審批程序與評(píng)審辦資料核對(duì)有無(wú)。2、科研項(xiàng)目申報(bào)書(shū)、中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重鑒定書(shū)、評(píng)獎(jiǎng)等級(jí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。3、保障安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案待患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)。【B】定。4、選擇權(quán)、知情同意？可否以病歷為準(zhǔn)。5、近三年的科研項(xiàng)目者1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職寫(xiě)出階段總結(jié)和結(jié)題報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行整體評(píng)價(jià)并同意能。2. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開(kāi)展的臨報(bào)評(píng)。

床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求【A】有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。

4.3.5 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。

4.3.5.1 【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有 ★ 創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【B】1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。

4.3.5.2

【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。【B】1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。【A】有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。

由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

1、可結(jié)合醫(yī)院技術(shù)分類合并此項(xiàng)。2、職能部門監(jiān)管：查病歷看有無(wú)越權(quán)手術(shù)和其他的技術(shù)越權(quán)。3、授權(quán)項(xiàng)目更新：征求科室主任意見(jiàn)，召開(kāi)會(huì)議及時(shí)更新。4、授權(quán)文件？

由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

1、待建立資格許可授權(quán)考評(píng)組織（或可用質(zhì)量與安全管理委員會(huì)代管）。2、考評(píng)和復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)可參見(jiàn)評(píng)審辦制定的手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度及程序。3、職能部門通過(guò)病歷終末質(zhì)控檢查資料監(jiān)管。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.4.1 按照《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量

31

持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1

【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。已下發(fā)至各科室其他相關(guān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并科室積極配合

履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科 10

個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路1、委員會(huì)、小組、制度、程序已完成。徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路2、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)職責(zé)與分徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診工待明確。3、院長(zhǎng)主持的會(huì)議記錄。

療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。

4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

4.4.2.1

【C】1.至少按照衛(wèi)生部《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于 5 個(gè)病種的臨床路徑管理。

（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）

行闌尾切除術(shù)。

（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）

行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）

行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T 管引流術(shù)。

（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）

行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。

（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）

行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。

（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）

行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。

（ 8 ） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤(pán) 突 出 癥 （ ICD-10 ：

M51.0 ↑ G99.2*/M51.1 ↑

G55.1*/M51.2）

行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）

行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。

（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。

2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對(duì)相關(guān)的科室32

已確定如下病種：腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、股骨干骨折、膽總管結(jié)石、支氣管肺炎、腎盂腎炎、過(guò)敏性紫癜、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)

各科尚未提供入徑數(shù)量？

第七章第三節(jié)五個(gè)單病種 質(zhì)量管理手冊(cè)已制定

1、知情同意的相在醫(yī)院制度匯編體現(xiàn)，程序待制定簽署知情同意書(shū)育、培訓(xùn)、考核待實(shí)！

人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。【B】按照衛(wèi)生部《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于 7 個(gè)病種的臨床路徑管理。【A】單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。

4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.1

【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。

【B】職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施。【A】1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)信息管理平臺(tái)監(jiān)控。管理平臺(tái)無(wú)？

所列其他科室履行本部門的管理職能。

4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、

藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.4.4.1

【C】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30

日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。【B】每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于70%。

規(guī)定與程序由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

負(fù)責(zé)日常監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行匯總與分析。

院領(lǐng)導(dǎo)；醫(yī)務(wù)科每季度組織監(jiān)控分析會(huì)議。

4.4.5 醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1

【C】1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。【B】每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【A】院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

滿意度調(diào)查由醫(yī)務(wù)科制定調(diào)查表，科室落實(shí)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估由財(cái)務(wù)科落實(shí)。

每季度監(jiān)控分析會(huì)議同上條。

4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。

4.4.6.1

【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。 信息臺(tái)賬由醫(yī)務(wù)科落實(shí)。

【B】信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單由醫(yī)務(wù)科制作，執(zhí)行路【A】每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，徑的科室填寫(xiě)。

均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。

【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。

【B】1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)?3

4.4.6.2

信息科負(fù)責(zé)上報(bào)。

職質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

【A】抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.5.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

【C】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。【B】1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。【A】持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。

執(zhí)行與落實(shí)部門

由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)管理制度、操作規(guī)范、程序的制定。

病情評(píng)估表已下發(fā)，各科室按病情評(píng)估制度執(zhí)行落實(shí)。

已納入病案質(zhì)控的內(nèi)容。

4.5.1 由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。

要求信息科將重4.5.2 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)信息器械的行為。

報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)【C】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥根據(jù)第七章所列，指南、診療規(guī)范由各科給予評(píng)價(jià)。4.5.2.1

物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.臨床科室制定，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；

規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）藥物臨床應(yīng)用指南由藥劑科制定，報(bào)醫(yī)入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)務(wù)科備案。

與教育。【B】職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病

種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。【A】1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.5.2.2

【C】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。【C】有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。【A】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

【C】臨床科室認(rèn)真規(guī)范書(shū)寫(xiě)輔助檢查申請(qǐng)單，認(rèn)真落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》；【C】醫(yī)技科室統(tǒng)計(jì)大型設(shè)備檢查的陽(yáng)性率，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)；【A】醫(yī)技科室與臨床科室及時(shí)溝通，通報(bào)“陽(yáng)性率”，供臨床科室對(duì)檢查適宜性定期分析與評(píng)價(jià)。

4.5.2.3

【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。 已制定，由藥劑科落實(shí)，各科室配合

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》三級(jí)管理的處方權(quán)？

等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理 臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。

4.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

【B】落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。【A】1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理34

范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理

4.5.2.4

【C】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。【B】有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。

由普外科、藥劑科制定資料。

4.5.2.5 【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)由藥劑科、血庫(kù)制定。

范，方便查詢。 2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照激素類、血液制劑規(guī)范執(zhí)行情況由藥劑規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【B】有職科、血庫(kù)落實(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)管能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】1.對(duì)藥劑科、血庫(kù)工作。

激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。

4.5.3 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

4.5.3.1

【C】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管院科兩級(jí)管理。

理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。各臨床科室落實(shí)好本科室診療小3 診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)組。

本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【B】1.集合各種檢查結(jié)果、各種委員診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收會(huì)會(huì)議記錄為此項(xiàng)工作。科室治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有醫(yī)療組由科室落實(shí)。

院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括同上。

檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B】1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核同上。

準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。

【A】監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

【C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師制度、流程由醫(yī)務(wù)科制定。

資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2.各臨床科室落實(shí)，并認(rèn)真記錄。

對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診。【B】1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會(huì)有此項(xiàng)制度與流程。

診管理的制度與流程。【A】1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。

35

4.5.3.2

4.5.4 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

4.5.4.1

4.5.5 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

4.5.5.1

【C】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【A】1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé).

【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整 與住院病歷記錄內(nèi)容一致 有責(zé)任醫(yī)師簽名。【B】病歷記錄內(nèi)容保持一致。1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定。

隨訪的具體工作由各臨床科室落實(shí)。

出院指導(dǎo)（應(yīng)指一般的生活、康復(fù)事項(xiàng)）由護(hù)理部負(fù)責(zé)。醫(yī)生已在出院醫(yī)囑中體現(xiàn)。

4.5.5.2 認(rèn)真落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，規(guī)范書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)。

以病案質(zhì)控檢查為落實(shí)此項(xiàng)內(nèi)容。如上檔前的檢查，及出院記錄個(gè)別內(nèi)容書(shū)寫(xiě)過(guò)簡(jiǎn)等

4.5.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

4.5.6.1

【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

【B】1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

由各科室落實(shí)實(shí)施。

職能部門進(jìn)行監(jiān)管。

各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

4.5.6.2 【C】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾

指標(biāo)待病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例質(zhì)量安全數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指制定

標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。【B】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

4.5.6.3

由醫(yī)務(wù)科、感染辦、藥劑科等制定相應(yīng)的醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)。科室制定本科室指標(biāo)。

各部門分析改進(jìn)。

【C】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定由醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉務(wù)科制定。并負(fù)責(zé)質(zhì)控活動(dòng)率 100%。 的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)等。

3.病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4. 將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄. 【B】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

【C】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮36

4.5.6.4

已制定，各科室遵照?qǐng)?zhí)行。

短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。

3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

【B】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【A】平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。

【C.】1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

3.有職能部門監(jiān)管。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】根據(jù)對(duì)超過(guò) 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。

由醫(yī)務(wù)科制定管理規(guī)定。

科室落實(shí)。

4.5.6.5

4.5.7 對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》

的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

4.5.7.1

【C】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功

能流程合理。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要 符合相關(guān)規(guī)范 做到一床一患.3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)

護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。【B】新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。【A】新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。

【C】 1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為 0.3∶1 以上。 2.由具有

3 年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為

0.6∶1 以上。4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有

2 年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。【B】人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【A】有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。

【C】1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。

3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置 1 套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有效果。

【C】1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。3.對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新37

4.5.7.2

4.5.7.3

由感染辦制定制度、規(guī)范、流程，并負(fù)責(zé)設(shè)備設(shè)施配置要求和監(jiān)管、整改等。

4.5.8 應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。

4.5.8.1

（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。

不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑

途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。科門能提供必要的信息支4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的持。

使用說(shuō)明文件。【B】有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】1.有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。2.對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。

4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提

供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3 增補(bǔ)條款）

4.5.9.1

【C】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院資料

醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。

4.在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。【B】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3.對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以上。

【A】1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。4.定期召開(kāi)各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.6.1.1

4.6.1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。 醫(yī)務(wù)科已制定相關(guān)制度、目錄。

（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 手術(shù)科室認(rèn)真實(shí)施。

（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。

（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。

2.本醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。

【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【A】手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。

【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。

【B】有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)。定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料

4.6.1.2

4.6.2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

4.6.2.1

【C】1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【B】職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【A】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)38

職能部門：醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定相關(guān)制度。

相關(guān)崗位人員（科室、醫(yī)師）具體實(shí)施落實(shí)該項(xiàng)制度，并規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。

對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn) （手術(shù)科室）

前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.2.2

★

【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)各相關(guān)崗位科室、醫(yī)師認(rèn)真落實(shí)實(shí)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、施，規(guī)范記錄、書(shū)寫(xiě)病歷。

可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行職能部門：醫(yī)務(wù)科。

手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.6.3.1

【C】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【B】1.針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100%。

【C】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程.【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。

【A】審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制度與程序的制定。

各相關(guān)崗位、科室認(rèn)真履行。

4.6.4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

4.6.4.1

由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論確定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定制度、流程與目錄。

各相關(guān)崗位、科室具體實(shí)施。

4.6.4.2 【C】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 2.對(duì)相關(guān)制定相關(guān)制度、流程、協(xié)調(diào)機(jī)制等。

人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。職能部門：醫(yī)務(wù)科。

【B】1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

4.6.5 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

4.6.5.1

【C】1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試各相關(guān)崗位、科室認(rèn)真執(zhí)行。

行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工職能、監(jiān)管部門：感染辦、藥劑科。

作。2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上39

述制度與規(guī)范。【B】1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。

4.6.6 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

4.6.6.1

【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特各相關(guān)崗位、科室認(rèn)真落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在規(guī)范。

術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)

定。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。

【C】1.對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。【B】1.對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%。【A】手術(shù)離體組織送檢率 100%。

由醫(yī)務(wù)科制定病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程。

由手術(shù)室制定具體的保障規(guī)定與程序。

職能部門：醫(yī)務(wù)科。

4.6.6.2

4.6.7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。

4.6.7.1 【C】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑制度與流程由醫(yī)務(wù)科制定。

必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位各相關(guān)崗位、科室認(rèn)真實(shí)施。

患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。

4.6.7.2 【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥 的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

大型手術(shù)、高危手術(shù)預(yù)防“栓塞”的常規(guī)與措施由各相應(yīng)的科室制定。醫(yī)務(wù)科備案

重大手術(shù)并發(fā)癥案例分析由各崗位科室完成。

4.6.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。

4.6.8.1 【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)

40

規(guī)章制度、崗位職責(zé)由醫(yī)院統(tǒng)一制定。

技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范、質(zhì)量小組的工作職責(zé)、計(jì)劃、記錄等由各相關(guān)崗位科室自己制定并落實(shí)實(shí)施。醫(yī)務(wù)科備案

行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育. 【B】1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

4.6.8.2 【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)【C】1.由醫(yī)院統(tǒng)一制訂相關(guān)指標(biāo)， 質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、信息科做好統(tǒng)計(jì)工作。2.由各崗位科術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）室落實(shí)。

手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【B】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

4.6.8.3 【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控★ 制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

【B】職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。【A】有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.7.1.1

評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

由醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度與程序。麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序

麻醉科認(rèn)真貫徹落實(shí)。

職能部門：醫(yī)務(wù)科。

4.7.1 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率 100%。【B】1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。2.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

【A】麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。

相關(guān)的制度與流程由醫(yī)務(wù)科制定。

職能部門：醫(yī)務(wù)科

各相關(guān)崗位科室對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為重點(diǎn)病例進(jìn)行相關(guān)的分析與病例討論。

4.7.1.2 【C】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并按在授權(quán)制度與程序執(zhí)行。

落實(shí)。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。【B】有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)制度與程序由醫(yī)務(wù)科制定。

價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。2.公開(kāi)麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。

【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。分院科兩級(jí)培訓(xùn)，考核。

2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。

跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。【B】麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。【A】麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位由院辦提供相關(guān)資料。

職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中41

4.7.1.3

4.7.1.4

級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2.5∶1。3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

4.7.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與

訪視情況記錄在病歷中。

4.7.2.1

【C】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括： 制度由醫(yī)務(wù)科制定、檢查。

（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)麻醉科認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。【B】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】評(píng)估與討論的病歷記錄完整性 100%。

【C】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉科認(rèn)真履行。

麻醉計(jì)劃。2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻

醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。【B】1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

【C】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)制度由醫(yī)務(wù)科制定。

行知情同意的相關(guān)制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)麻醉科按要求落實(shí)實(shí)施。

明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3.簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。【B】針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。【A】1

患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書(shū)內(nèi)容完整性

100%。

【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻由麻醉科落實(shí)實(shí)施。

醉單。3.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。【B】

1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。【A】1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá) 100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。

【C】1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）由麻醉科制訂處理規(guī)范與流程，并有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。落實(shí)實(shí)施。

（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和

流程的知曉率 100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。【B】職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。【A】42

4.7.2.2

4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。

4.7.3.1

4.7.4 實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.7.4.1

4.7.4.2

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.7.4.3

【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。【B】符合科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。【A】麻醉效果優(yōu)良率高。

由麻醉科制訂規(guī)范與流程，

并落實(shí)實(shí)施。

4.7.5 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.7.5.1

【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施

規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。2. 每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血復(fù)蘇管理的落實(shí)？

氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求. 【B】1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。【A】配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。

【C】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者 Steward 評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。【B】1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。

復(fù)蘇管理的落實(shí)？ 4.7.5.2

4.7.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

4.7.6.1

【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對(duì)操作規(guī)范與流程由麻醉科制訂。

參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4.相關(guān)器材與藥品使用合理。【B】1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。

【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的制度與流程由醫(yī)務(wù)科制定。

指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開(kāi)展自體輸麻醉科開(kāi)展自體輸血。

血。4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉

術(shù)中用血的制度與流程。【B】1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。

3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。【A】符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。

4.7.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。

4.7.7.1

4.7.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.7.8.1

【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。【B】1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

43

制度、崗位職責(zé)由醫(yī)務(wù)科制定。

診療規(guī)范、操作常規(guī)及科室管理小組的職責(zé)、計(jì)劃、記錄由麻醉科實(shí)施落實(shí)。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.7.8.2

【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安有麻醉科落實(shí)實(shí)施。

全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

【B】1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。【A】培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。

【C】1.定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方由麻醉科落實(shí)實(shí)施。

式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。【B】根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。

【C】1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，至少有，但不限于：（1）麻醉有麻醉科落實(shí)實(shí)施。

工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評(píng)分大于 4 分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。【B】1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2.根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。【A】通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，表達(dá)麻醉質(zhì)量與安全改進(jìn)的成效.

4.7.8.3

4.7.8.4

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.8.1 重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

4.8.1.1 【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥 醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2.檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室可及時(shí)提供相關(guān)檢查結(jié)果。【B】1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個(gè)單間。2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。【A】重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。

由重癥醫(yī)學(xué)科（各科搶救室）負(fù)責(zé)落實(shí)。

并提出需要改進(jìn)的建議等。

4.8.1.2 【C】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床由重癥醫(yī)學(xué)科（各科搶救室）提供數(shù) 位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到 2.5～3∶1，據(jù)，醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。

床位使用率達(dá)到 75%。

3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn) 掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求 具備獨(dú)立工作能力4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。4.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。【B】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 3%。

44

2.科主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于 5%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。

4.8.2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

4.8.2.1 【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)★ 范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4. 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【A】1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

規(guī)章制度、崗位職責(zé)，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及流程由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定。

儲(chǔ)備藥品、一次性耗材的規(guī)范與流程由護(hù)理部統(tǒng)一制定。

重癥醫(yī)學(xué)科認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

4.8.3 對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

4.8.3.1

【C】1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。【B】對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。【A】有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

制度與程序由醫(yī)務(wù)科制定。

醫(yī)護(hù)人員等培訓(xùn)與考核院科兩級(jí)落實(shí)。

包括參加學(xué)會(huì)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格證留存?zhèn)洳椤?

制度、規(guī)定、執(zhí)行流程由醫(yī)院統(tǒng)一制定。

重癥醫(yī)學(xué)科落實(shí)實(shí)施，其他科室積極配合。

4.8.3.2. 【C】1.有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度 的措施。2.患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【B】1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。2.職能部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。【A】有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。

4.8.3.3. 【C】1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要由重癥醫(yī)學(xué)科落實(shí)實(shí)施。

求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。【B】熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。【A】定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4.8.4.1

★

【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。重癥醫(yī)學(xué)科落實(shí)實(shí)施。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)規(guī)定、制度等由感染辦制定。

間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相職能部門：感染辦。

關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】科室有45

對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【A】1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

4.8.5 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.8.5.1 【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管 理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【B】1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

制度、職責(zé)醫(yī)院統(tǒng)一制定。

技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范由重癥醫(yī)學(xué)科落實(shí)。

職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦等。

4.8.5.2 【C】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。參加第七章第四節(jié)。

2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

【B】1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】以申請(qǐng)?jiān)u審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效.

感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.9.1 執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

4.9.1.1

【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。

（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。

（2）有感染性疾病科。

（3）有醫(yī)院感染管理組織。

（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。

2.依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。【B】傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。【A】有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

46

制度、職責(zé)、組織架構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)小組等由醫(yī)院統(tǒng)一制定。

預(yù)防保健科、感染辦、感染科落實(shí)實(shí)施。

診療規(guī)范由感染科制訂。

4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

4.9.2.1

【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。【B】感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。【A】感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。

分診點(diǎn)及門診設(shè)置由門診部落實(shí)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

感染科的布局是否合理，由感染辦落實(shí)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

規(guī)章制度、就診流程、崗位職責(zé)

感染科崗位人員落實(shí)實(shí)施。

4.9.2.2

【C】1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，崗前培訓(xùn)計(jì)劃由感染辦、保健培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、科、感染科落實(shí)實(shí)施。

工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)感染科崗位人員嚴(yán)格執(zhí)行。

暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。【B】工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。

【A】根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。

【C】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。【B】1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。

3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。

預(yù)檢分診制度、首診負(fù)責(zé)制由醫(yī)院統(tǒng)一制定。

救治專家組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)。

職能部門：預(yù)防保健科、感染辦、信息科等。

4.9.2.3

4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防

護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4.9.3.1

【C】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。【B】1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定47

分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、登記處置隨訪等由感染辦落實(shí)。

職能部門：感染辦

相關(guān)崗位人員認(rèn)真落實(shí)防護(hù)措施。

期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。【A】1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.9.3.2

【C】1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。

3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。【B】

職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

【A】醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門評(píng)估。

職能部門：感染辦，負(fù)責(zé)制度、規(guī)范的制定，培訓(xùn)、監(jiān)管等。

總務(wù)科具體負(fù)責(zé)落實(shí)污水、廢物的處理工作。

4.9.4 開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

4.9.4.1

【C】1.根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》《國(guó)家突發(fā)、公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。2.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作。

【B】1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。【A】傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。

信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度與流程及登記、核對(duì)、獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度由信息科制定。

專門部門和專職管理人員：信息科。

4.9.5 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

4.9.5.1

【C】1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開(kāi)展傳院科兩級(jí)培訓(xùn)、考核，有資料。

染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、崗位相關(guān)人員認(rèn)真掌握。

法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。【B】根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開(kāi)展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。【A】1.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≥95%。2.傳染病處置流程知曉率≥95%。

【C】1.采用多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。2.針對(duì)艾滋病等重大傳染病開(kāi)展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。【B】1.有完整的教育、咨詢資料。2.有傳染病預(yù)防知識(shí)教育、咨詢效果評(píng)價(jià)。【A】有根據(jù)教育效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。

預(yù)防保健科、感染科及其他相關(guān)科室如產(chǎn)科、皮膚科等落實(shí)。

4.9.5.2

中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

48

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 執(zhí)行與落實(shí)部門

4.10.1 中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的

要求。

4.10.1.1

【C】1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室。2.設(shè)立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備

中醫(yī)類別任職資格。4.護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位培訓(xùn)。【B】1.門診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于 3 個(gè)。2.科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè) 10 年以上。3.護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理 5 年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。【A】1.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè) 10 年以上。2.中醫(yī)科設(shè)置床位符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。

4.10.2 按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色

的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

4.10.2.1

【C】1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。2.根據(jù)中醫(yī)特色，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。3.相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。【B】

1.科室內(nèi)定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】

形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。

制度、職責(zé)由醫(yī)務(wù)科制定。

特色診療規(guī)范由中醫(yī)科制訂。

職能部門：醫(yī)務(wù)科。

4.10.2.2

4.10.2.3

【C】1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。2.有制度由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定。

體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級(jí)查房制度。【B】1.通過(guò)科間會(huì)診，開(kāi)展疑難危急科室間中醫(yī)會(huì)診做好相關(guān)重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。2.通過(guò)科間協(xié)作，把中醫(yī)藥記錄。

服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。【A】發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會(huì)診工作。

【C】1.有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。【A】開(kāi)展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

由護(hù)理部組織落實(shí)。

4.10.3 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

4.10.3.1

【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。由藥劑科落實(shí)實(shí)施。

2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。3.落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2.職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。【A】中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。

4.10.4 科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、

中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

4.10.4.1

【C】1.有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。【A】中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。

49

由中醫(yī)科落實(shí)實(shí)施。

中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度