十八項醫療核心制度

2024年3月18日發(作者：揍組詞)

十八項醫療核心制度

十八項醫療核心制度：

1、首診負責制度；2、三級醫師查房制度；3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術分級管理制度；7、術

前討論制度8、查對制度；9、交接班制；10、臨床用血管理制度；11、

死亡病例討論制度；12、病歷書寫基本規范與管理制度；13、分級護

理制度；14、醫療技術準入制度；15、醫患溝通制度；16、轉院轉科

制度；17、特診特治告知制度；18、手術安全核查制度

其中與我們

檢驗相關

的有以下兩種制度：

查對制度和臨床用血管理制度

一、查對制度

1、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要' 雙查雙簽' ，一人工

作時要重做一次。

②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、

交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血

液質量。

2、檢驗科

①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數

量和質量是否符合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗

申請單的姓名與標本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患

者歷史結果，分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

3、病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發報告時，查對科別、病房及單位。

二、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療

機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等法律法

規。

②醫院用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血，各臨床科室

不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情

況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO 血型、Rh(D)血型、

血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT 、HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-

HIV 、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經治醫生應當向患者或其家屬說明輸血目的、

可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家

屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入

病歷存檔。本人不能簽字又無家

屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。

③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根

據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生及以上人員審核后

在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，

需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除

外），但事后要補辦手續。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請, 醫務部審批同意。將《臨

床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送

輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。

⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過

程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術

野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，

到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸

血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者

或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB 型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，

申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血

前檢查結果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA 專用

試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、

血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試

管標簽不得有涂改），采集血樣2-

3ml 。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸

血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO 血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定

型血型相符，才能發出報告。

②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血

樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血

者和供血者的ABO 、Rh 血型（正、反定型），并常規檢查Rh （D ）

血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白

細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填

寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要

求才能入庫。 ②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。

③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣

培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發血

①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。

②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科

室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無

誤時，雙方共同簽字后方可發出。

③血液發出后不得退回。

醫院運行基本監測指標：

一、資源配置：1、實際開放床位、應急擴展床位數；2、全院員

工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、專∕兼職心理治療師數、醫

療社會工作者數、護理人員數、醫技人員數）。3、醫院醫用建筑面積。

二、工作負荷：1、年門診人次、年急診人次。2、年住院患者入

院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3、年開展基層和社區公共

精神衛生服務指導∕督導人次。4、年培訓綜合服務醫院醫師以及醫院

衛生技術人員的項目數、受訓人次。5、年納入管理治療精神疾病患者

信息檔案的患者人數。

三、治療質量：1、入出院診斷符合率；2、住院治愈好轉率；3、

住院患者搶救例數、死亡例數占同期住院人次的比率。

四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每張床位工作

日；3、床位使用率；4、床位周轉次數。

五、患者負擔（項目及數據引自醫院財務報表）：1、門診人次平

均費用（元），其中藥費（元）；2、住院人次平均費用（元），其中

藥費（元）。

六、資產運營（項目及數據引自醫院財務報表）1、流動比率、速

動比率；2、醫療收入∕百元固定資產；3、業務支出∕百元業務收入；4、

資產負債率；5、固定資產總值。6、醫療收入中藥品收入、醫用材料

收入比率；7、人員經費支出∕業務收入。

七、科研成果（評審前5年）：1國內論文數ISSN 、國內論文數

及被引用數次（以中國科技

核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數；2、承擔與完成國家、

省市級科研課題數。3、獲得國家、省市級科研基金額度。

十八項核心制度全部內容如下：

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，

首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報

告等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查

和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出

處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫

師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班時，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注

意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。

如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時報告上級醫師和科主任組織

會診與處理，必要時報告醫務部組織相關科室會診，收治或轉入相應

科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫

師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院

者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后，由科主任提出申請報醫務

部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關

人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何

個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫務部負責首診負責制的督察工作，發現問題及時處理和通報。

二、三級醫師查房制度

1、建立我院三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、

主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相

關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房

每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，

休息時間晚查房一般由晚班醫師完成。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫

師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）

應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X 光片、各項有關檢

查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、

目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情

況做必要的檢查，提出診治意見，

并做出明確的指示。

6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。

7、查房內容：

①住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、

手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，

提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨

時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求

患者對醫療、飲食等方面的意見。

②主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、

急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取

住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情

變化并征求對醫療、護理、飲食

等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

③主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例的問題；審查

對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查

治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護

理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內經

科室主任（副主任）醫師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病

情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關

人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內討論時由主管病人的科主任主持，醫務部派人參加并負責

通知相關科室主治醫師及以上醫師參加，主管醫師須事先做好準備，

將有關材料整理完善，寫出病例摘要，做好發言準備，并提交紙質病

例病情摘要給參加討論的相關科室醫師。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論

記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職

務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，將確定性或

結論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病

例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組

織和召集。討論時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求討論的目

的，同時準確完整地做好討論記錄

。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科

室人員的業務水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助

診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診

等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫師填寫會診單并

注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被

邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診值班醫

師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫

師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室協助診

療者，三日內需行科間會診。由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫

會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫師以上

人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班

醫生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上

簽收，通知會診醫師在48小時內完成會診，會診醫師及時提出診斷和

處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應主動前

往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫護人員陪同病人或自行到

專科進行會診。

4、院內會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛

生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診

由科主任提出，報醫務部同意并確定會診時間。會診科室應提前將會

診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關

科室人員參加。會診科室病例主管醫師必須提交紙質病例病情給參加

討論的他科會診醫師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，

必要時請業務副院長參加，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真

做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主

任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘

要、會診目的、所邀醫院及專家），科主任簽字送醫務部，醫務部與

有關醫院聯系。會診由相關科主任主持，醫務部派人參加，必要時業

務副院長參加。特殊情況時，經醫務部及分管院長批準，可攜帶病歷

陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫師來本院會診、手術，邀請科室原則上要求通過醫

務部與所邀醫院醫務科聯系，科室自行聯系時必須報醫務部備案，被

邀請的醫師必須具有相應的執業資格。需要手術者于術前先行來院診

察患者病情，必要時參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有

手術醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部

及主管院長同意后實施。

6、外院外出會診：

①擬請我院醫師外出會診（含手術），應出具對方醫療機構的邀

請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書

面手續）給我院醫務部，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬

會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等

情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫務部安排有關科室副主任醫師以上

人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務部辦理相關手

續。

③各科室或個人未經批準不得私自外出會診、手術或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據專業要求制定本專業常見危急重病搶救技術流

程與規范、重大傳染病及突發公共衛生事件應急預案，并建立定期培

訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級

醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門

診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務

部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行

溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救

工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求

準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要

作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具

體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6

小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行

“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢

查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務部或總值班，并填

寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務部，另外一份

貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家

屬或單位的配合，避免醫療隱患。

六、手術分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫師手術范圍》和《醫

院分級管理辦法》，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員

手術范圍。

②科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其

手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內

開展的手術。

③科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和

個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等) ，醫師可超范圍開

展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協

助診治。

2、手術分類

根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：

①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大

手術。 ③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等

手術。

④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。

注：微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

3、各級醫師手術范圍

①主任醫師：按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手

術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術

或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。

②副主任醫師：按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術，

但應側重三類手術質量、水平的提高。

③主治醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做

助手；可完成二、一類手術。

④住院醫師：按“各專業手術分類” 參與四、三、二類手術，做

助手；可完成一類手術。

⑤助理醫師(醫士) ：按“各專業手術分類”參與二、一類手術，

做助手。 考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師(取得

現有職稱3年以上) 可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任

醫師的專業，科室可根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完

成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作；若選擇不出，

不可超范圍開展此類手術。

4、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關

鍵。

(1)正常手術

①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手

術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務

副院長審批，報醫務科備案。

②三類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知

單。

③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術

通知單。 ④一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性) 手術項目，需經衛生廳

指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。

對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門

批復。

(2)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名

人士及民主黨派負責人。

③各種原因導致毀容或致殘的。

④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時內需再次手術的。

⑥高風險手術。

⑦外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規

定執行。

⑧大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長

或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

七、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進

行術前討論，一般應術前1-2天進行。

2、術前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內所有醫師參加，

手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點

及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是

否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻

醉方式的選擇，手術室的配合要求

；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工

作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，傳染性或感染性手術，病情復雜

需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，

并做好充分的術前準備。

5、四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫生手術時，外院

醫生應參加術前討論并做好相應記錄。

八、查對制度

1、臨床科室

①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、

床號、住院號（門診號）。

②執行醫囑時要嚴格進行' 三查七對' ：操作前、操作中、操作后；

對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經

過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多

種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期

和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、

診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。

②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用

藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有

敷料和器械數。

④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理

檢驗單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對藥名、規格、數量、標簽。

③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。

④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要' 雙查雙簽' ，一人工

作時要重做一次。

②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、

交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血

液質量。

5、檢驗科

①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數

量和質量是否符合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗

申請單的姓名與標本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患

者歷史結果，

分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

6、病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、

劑量。 ③發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無

斷針。

9、供應室

①準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

②發器械包時，查對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

③發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接

班，每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全科室醫護人員開晨

會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注

意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成

交班前，不得離開病房。

2、病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資

格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、副主任醫師或主任醫師。

進修醫師有執業醫師資格經科室考察能值班時報醫務部備案后，可擔

任值班醫生工作。

3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班

醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將

急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙

方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，

并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在

診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫

師應及時指導處理。二線班醫師

不能解決的困難，應及時報告科主任處理。遇有需經主管醫師協

同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解

決的問題時，應及時報告醫院醫務部或總值班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，

一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在

病區有急診處理事項時，應由值班醫生及時進行處理，同時請二線班

支持。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，

并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情

況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接

班本上還應詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規定項目

及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療

機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等法律法

規。

②醫院用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血，各臨床科室

不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情

況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO 血型、Rh(D)血型、

血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT 、HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-

HIV 、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經治醫生應當向患者或其家屬說明輸血目的、

可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家

屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入

病歷存檔。本人不能簽字又無家

屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。

③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根

據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生及以上人員審核后

在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，

需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除

外），但事后要補辦手續。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請, 醫務部審批同意。將《臨

床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送

輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。

⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過

程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術

野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，

到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸

血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者

或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB 型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，

申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血

前檢查結果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA 專用

試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、

血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試

管標簽不得有涂改），采集血樣2-

3ml 。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸

血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO 血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定

型血型相符，才能發出報告。

②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血

樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血

者和供血者的ABO 、Rh 血型（正、反定型），并常規檢查Rh （D ）

血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白

細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填

寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要

求才能入庫。 ②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。

③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣

培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發 血

①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。

②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科

室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無

誤時，雙方共同簽字后方可發出。

③血液發出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內

容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、

性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告

單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血

報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。

輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其

他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用多袋

血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血

繼續輸注。

⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。并

嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，

立即通知值班醫生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原

因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，

并返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記

錄單、交叉配血報告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保

存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內進行；

②特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，

同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然

后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫師及以上主持，全體醫師

參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關

的醫技、護理人員參加，特殊情況由醫務科、質控科、護理部及相關

科室派人參加。

3、討論內容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡

診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序

①經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情

的演變、搶救經過等。

②管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因

進行分析。 ③其它醫師發表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經

整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、

醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫

務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問

診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后

形成的醫療活動記錄。為臨床、教

學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。病歷

包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可

以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存

的要求。

2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無

正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可

使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化

部和教育部聯合公布的《簡化漢字

總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書

寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”

順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏

輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應

用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改

人簽名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺

漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、

床號和用紙頁數均需填寫齊全。

6、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格

的醫務人員審閱、修改并簽名。

②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情

況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修

改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名

稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》

和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如

NaCL ），不得寫不恰當的簡稱（如

支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要

分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾

病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的

診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。

住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房

所確定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓

名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽

上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，

并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師

確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或

水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查

報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但

表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格

式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病

的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應

在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得

執業醫師資格的輪轉醫師/士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史

須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）

不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，

以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本

人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定

代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶

救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療

機構負責人或者授權的負責人簽字。

18、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為

晉級考核的必備項目。

(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。

十三、分級護理制度

1、特級護理：

（1）醫囑開特級護理, 應具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者；

④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT ），并需要嚴密監護生命體征

的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：

①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據醫囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

（1）醫囑開一級護理, 應具備以下情況之一：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）一級護理患者的護理包括以下要點：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：

（1）醫囑開二級護理, 應具備以下情況之一:

①病情穩定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）二級護理患者的護理包括以下要點：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：

（1）醫囑開三級護理, 應具備以下情況之一：

①生活完全自理且病情穩定的患者；

②生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）三級護理患者的護理包括以下要點：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導。

十四、醫療技術準入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入

制度。

2、醫療技術實行分類分級管理。分三類：第一類醫療技術是指安

全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安

全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉

及一定倫理問題或者風險較高。省

衛生廳負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。第三類醫療技術

是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療

技術：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經規

范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定

的其他需要特殊管理的醫療技術。衛生部負責第三類醫療技術的臨床

應用管理工作。

3、第二類醫療技術目錄：1）、介入治療技術①心血管疾病介入

診斷治療技術：冠心病介入治療、經導管射頻消融術、先天性心臟病

介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術：夾層動脈瘤（真性、假

性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合

征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術：腦動脈支架植入術、

腦血管瘤栓塞術（含支架、絲線等各種材料、顱內出血介入治療。④

外周介入診斷治療技術：外周血管支架置入術（含血管狹窄、動靜脈

瘺介入治療）。2）、骨、關節治療

技術：人工關節置換術、人工椎間盤髓核置換術。3）、產前診斷

技術：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內治療技術。

4）、腫瘤放射治療技術：術中放療技術（包括術中置管術后放療技

術）、三維適形及調強放療技術（

含χ刀、γ刀、Cyberknife 治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術。

6）、血液透析。7）、角膜移植。

8）、臨床基因擴增檢驗技術。9）、本省首次開展（未納入衛生

部規定的第三類醫療技術目錄）的醫療技術。

4、第三類醫療技術目錄：1）克隆治療技術、自體干細胞和免疫

細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手

術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。2）同

種器官移植技術、變性手術等。3

）利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射

性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、

細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。4）

基因芯片診斷和治療技術，斷

骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

5、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先

進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、

安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不

相適應的技術。

6、醫院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提

供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使

用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度

使用技木項目技術評估，并出具評

估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其

他與技術準入有關的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進

行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定

的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應

的技術條件、人員和設施，經科室

集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學

術委員會審核和集體評估。

①科室新開展醫療技術項目時需填寫“申請表”向學術委員會申

請。新項目在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由學術委員會

組織審核和集體評估。新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外

的，如果屬于第二類醫療技術的項目，應由醫務科會同相關科室組織

材料向省衛生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫療技術的項目，還

應由醫務科會同相關科室組織材料向衛生部提出審核申請。屬于第三

類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有

效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。

②提出醫療技術臨床應用審核申請時，科室應當提交醫療技術臨

床應用可行性研究報告，內容包括：1）醫療機構名稱、級別、類別、

相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2）開展該項醫療技術的

目的、意義和實施方案；3）該項

醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、

不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與

其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4）開

展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資

質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及

應急預案；5）本機構醫學倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，

如：A. 與本技術相關的《知情同意書》模版，B. 與本技術相關的管理

制度和質量保障措施等。

③獲準開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2 年內，科

室每年向批準該項醫療技術臨床應用的部門（省衛生廳或者衛生部）

報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效

果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。必要時，相應的衛生

行政部門可以組織專家進行現場核實。

8、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖

突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

9、國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項

目，按國家有關規定執行。

十五、醫患溝通制度

為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，防范醫療糾紛，

確保醫療質量與安全，醫護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原

則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現

病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，

爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診

病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴

重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者

或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。

醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方

案等。

4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢

查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保

目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或

急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明

患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨

診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時

間必須詳細地向患者及家屬說明。

未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫

療后果自負”的簽字。

（二）醫患溝通的內容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；

（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）

鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利

弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、

主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可

能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或

家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、

所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行

綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、

檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫

療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護

理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時

將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行

溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小

時內，向患者介紹醫院及科室概況

和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的

好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，

要重點溝通。

對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝

通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共

同與家屬進行溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科

主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下

一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記

錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫務部，組織

有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由

科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行

溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出

現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登

門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、

休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1、溝通方法：

預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭

的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的

患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。

變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，

應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或

家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形

式進行溝通。

集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示

上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護

之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產

生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增

加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情

盡可能作出準確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用

情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；

留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒

反應，學會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方

情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；

避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病

程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，

以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并

簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以

上有實質內容的溝通記錄。

十六、轉院轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科

主任提出，經醫務科報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯

系，征得同意后方可轉院。

2、住院病人和門診醫保病人需轉外省治療時，應由科主任提出意

見，經業 務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉

外省治療。

3、病人轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或

死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬

交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字

后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，

應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。出院時，應寫

治療小結。同時與對方醫護人員進行交接，建立轉科轉院交接登記本。

4、急診科、ICU 轉科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護

士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉科轉院交接登

記本上簽字，值班醫師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫生

并同時當面交接好病人并在轉科轉院交接登記本上簽字。

4、病人轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉

科方可進行，轉科前經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，護士進

行相應核算后，按聯系時間轉科。轉出科室應派人陪送到轉入科室，

向值班人員交待有關情況。轉入科室寫轉入記錄，并及時進行檢查治

療。

5、精神、心理衛生科轉綜合科病人，必須報醫務部批準，由醫務

部根據具體情況確定轉入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科室主治醫師及

以上醫師的同意，必要時應經過科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的

有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人

講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關系人同意

并簽名。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得

家屬或者關系人同意并簽名。緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療

無法取得患者意見，又無家屬或者

關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療

處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行，同時報告

主管院長。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后

仍不同意者，除上報醫務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系

人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務部，必要時

上報主管院長批準。

6、醫保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、

轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家

屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務

部審批。

8、手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療

項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾

紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經

濟損失，將按相關規定另行處罰。

10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患

者同意，并取得患者本人或相關法定監護人或代理人同意并簽署知情

同意書方可進行。

11、嚴格執行分科收治規范，確保病人安全。

十八、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術

室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患

者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫師主持并負責，手術實施

前由手術醫師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，

三方共同執行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份

（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部

位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道

建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、

體內植入物、影像學資料等內容。

②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備

情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認

手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等

內容。

④三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后

方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要

下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者

《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核

查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實

施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。