急性_亞急性肝衰竭中醫診治概況

2024年3月28日發(作者：師德師風總結)

北京中醫藥大學學報

（

中醫臨床版

）

2011

年

11

月

，

18

（

6

）

·

43

·

急性

、

亞急性肝衰竭中醫診治概況

張強

1

孫鳳霞

2#

（

1

北京中醫藥大學北京

100029

；

2

北京地壇醫院

）

關鍵詞

：

濕熱

；

血瘀

；

血熱

；

涼血活血解毒

中圖分類號

：

R256.4

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群

，

病死率

極高

。

盡管中醫藥在本病的治療領域尚未起主導作

用

，

但能在一定程度上改善患者的癥狀

，

防止疾病

惡化

，

改善患者預后

。

如何繼承和發揚前賢理論精

華

，

最大限度地發揮中醫特色來治療肝衰竭

，

是一

個值得思考的問題

。

鍵環節

[1]

。

2

中醫對急性

、

亞急性肝衰竭辨證及辨病的認識

錢英等主編的

《

肝炎論治學

》

將肝衰竭分為

3

型

：

熱毒內蘊

、

熱毒入營

、

熱入心包

。

諶寧生按溫病

衛氣營血進行辨證

，

將其分為邪在衛分

、

邪達氣分

、

邪入營血

、

邪毒內陷

，

蒙蔽心包

4

型

。

繆正秋分為

4

型

：

濕熱毒盛

、

彌漫三焦型

；

濕熱傷營入血

、

迫血妄

行型

；

溫邪逆傳心包型

；

氣虛血脫

、

陰陽離絕型

。

王

國申等將肝衰竭分為熱毒型和化火入營型

。

龔家林

把肝衰竭分為

4

型

：

熱陷心包

、

痰火內閉型

；

濕熱蘊

結

、

熱毒熾盛型

；

濕困中焦

、

陽氣虛衰型

；

陰虛陽亢

、

肝風內動型

。

薛濤等也分

4

型

：

濕熱熾盛

、

瘀熱阻

滯

、

肝脾虛弱

、

熱毒內陷

。

王伯祥將其分為熱毒熾

盛

、

熱毒內陷

、

濕濁蒙竅

3

型

。

鄒良林將肝衰竭分為

1

中醫對急性

、

亞急性肝衰竭的病因病機認識

中醫學無肝衰竭類似病名

，

但根據其身黃目黃

且多伴神識昏蒙的癥狀

，

多將其歸于中醫

“

黃疸

”

的

“

急黃

”“

瘟黃

”

及

“

厥證

”

的

“

肝厥

”

范疇

。《

金匱要略

·

黃疸病

》

有黃疸

、

谷疸

、

酒疸

、

女癆疸和黑疸之分

，

稱

為五疸

，

并提出

“

諸病黃家

，

但利其小便

”

的治療原

則

，

其首創的茵陳蒿湯

、

茵陳五苓散

、

梔子大黃湯等

治療黃疸的名方一直延用至今

。

隋代巢元方

《

諸病

源候論

》

謂

：“

因為熱毒所加

，

故卒然發黃

，

心滿氣

喘

，

命在傾刻

，

故云急黃也

。”

清代沈金鰲

《

沈氏尊生

書

》

記載

：“

天行疫癘以至發黃者

，

俗謂之瘟黃

，

殺人

最急

。”

清代葉天士

《

臨證指南醫案

》

指出

：“

陽黃之

作

，

濕從熱化

，

瘀熱在里

，

膽熱液泄

，

與胃之濁氣并

存

，

上不得越

，

下不得泄

，

熏蒸抑郁

……

身目俱黃

，

溺色為變

，

黃如橘子色

。”

清代張璐

《

張氏醫通

》

記

載

：“

諸黃雖多濕熱

，

然經脈久病

，

不無瘀血阻滯

也

。”

從以上論述可知

，

歷代醫家多將本病病因歸納

為濕熱致病

，

后期部分醫家則開始認識到血瘀在本

病發生發展過程中所起的作用

，

為現代醫家對病因

病機的認識開啟了一條重要思路

。

北京

302

醫院汪承柏教授提出肝衰竭的病機

為血瘀血熱

，

治療應重視涼血活血

，

并提出重用赤

芍的論點

，

現代醫家受其影響較深

。

陳衛平等提出

重視熱毒血瘀的觀點

，

指出熱毒血瘀既是重型肝炎

病程中的病理產物

，

又是新的致病因素

，

存在于重

型肝炎的整個病變過程中

，

對病情的演變發展及預

后轉歸有著重要的影響

，

是重型肝炎病理變化的關

張強

，

男

，

碩士

4

型

：

熱毒熾盛

、

濕濁彌漫

、

氣陰兩竭

、

氣衰陽微

。

而

中國中醫藥學會內科肝病專業委員會天津會議將

此劃分為

6

個證型

：

毒熱熾盛

、

熱入心包

、

痰濁內

閉

、

瘀血發黃

、

寒濕發黃

、

肝腎陽衰

。

其他還有按肝

衰竭主要癥狀和并發癥進行辨證的

。

如孟憲益

、

齊

英杰

、

汪自源等按黃疸辨證

；

孟憲益

、

汪承柏

、

陳沛

堅

、

周嘉善

、

黃存垣等按昏迷辨證

；

此外還有按血證

及腹水

、

尿少

、

尿閉進行辨證的

[2]

。

現今對肝衰竭的中醫辨證沒有統一的標準

，

以

上大部分的辨證分型未把慢性重型肝炎排除在外

；

有的分型方法過于籠統和空泛

，

不能反映肝衰竭獨

有的區別于其他疾病的特點

；

有的則較片面

，

人為

地將疾病的發展階段割裂開來

，

不能很好地反映肝

衰竭的全貌

。

3

中醫治療急性

、

亞急性肝衰竭臨床研究

朱愛軍等

[3]

采用茵陳蒿湯合犀角地黃湯加減結

合西藥治療暴發性重型肝炎

30

例

，

并與單純西藥

治療的

22

例作對比觀察

。

結果顯示中西醫結合治

療組黃疸消退時間平均

30.3d

，

存活率達

76.67%

，

#

通信作者

：

孫鳳霞

，

女

，

在讀博士生

，

主任醫師

，

碩士生導師

·

44

·

而對照組是

41.2d

，

存活率

40.91%

，

有非常顯著性

差異

。

鄭宏忠等

[4]

將

42

例亞急性重癥肝炎患者隨機

分為

2

組

。

對照組

19

例采用促肝細胞生長素等西

藥治療

；

治療組

23

例采用急肝退黃湯聯合促肝細

胞生長素等西藥的中西醫結合方法治療

。

結果總有

效率治療組為

73.91%

，

對照組

52.63%

，

差異有顯

著性意義

；

在降低總膽紅素

、

提高凝血酶原活動度

方面

，

治療組優于對照組

，

差異有非常顯著性意義

。

高巍

[5]

治療

64

例亞急性重癥肝炎患者

，

其中

34

例

在西醫常規支持治療基礎上加用赤芍

、

茵陳等中

藥

。

結果顯示治療組存活率及總膽紅素下降到正常

水平的平均時間明顯優于對照組

。

王松賢等

[6]

采用

中藥配合西藥常規治療亞急性重癥肝炎

58

例

，

并

與單用常規西藥治療

56

例作對照觀察

。

結果治療

組病死率

18.97%

，

對照組

33.93%

，

有非常顯著性

差異

，

且治療組治療前

、

后

，

血清總膽紅素

、

凝血酶

原活動度

、

前清蛋白等指標的改善明顯優于對照

組

。

周紅等

[7]

治療亞急性重癥肝炎

，

對照組

31

例單

純西藥治療

，

治療組

60

例在西醫治療基礎上另服

中藥

，

以清熱解毒

、

通下

、

化瘀為主

。

結果顯示治療

組在改善凝血功能

，

降低膽紅素

、

內毒素等方面

，

均

明顯優于對照組

。

北京地壇醫院是肝病專科醫院

，

中西醫結合中

心長期收治肝衰竭病例

，

積累了豐富的臨床經驗

，

在長期的治療實踐中總結出清熱化濕

、

涼血解毒的

治療法則

，

在臨床中顯示出一定療效

。

尤以協定處

方重肝

1

號應用較廣

，

效果良好

。

本方主要用藥包

括

：

茵陳

、

赤芍

、

澤蘭

、

澤瀉

、

白術

、

茯苓

、

黃芩

、

黃連

、

蒲公英

、

敗醬草

、

郁金

、

丹參

、

牡丹皮

、

紫草等

。

方中

茵陳味苦微寒

，

入肝

、

脾

、

膀胱經

，

為清熱利濕退黃

之要藥

；

赤芍味苦微寒

，

歸肝經

，

為涼血活血之要

藥

。

此兩味藥用量較大

，

為君藥

。

配澤蘭

、

澤瀉活血

化瘀

、

利水消腫

；

白術

、

茯苓健脾利濕

，

并防苦寒之

藥傷胃

，

有祛濕清熱又不傷正之功

；

黃芩

、

黃連清熱

燥濕

、

泄火解毒

；

并加蒲公英

、

敗醬草

、

郁金

、

丹參

、

牡丹皮

、

紫草加強清熱解毒

、

涼血活血之功

。

4

中醫治療急性

、

亞急性肝衰竭基礎研究

涼血解毒法

（

常用藥物有水牛角

、

赤芍

、

牡丹皮

、

生地等

）

對實驗性急性肝衰竭大鼠免疫功能的影響

的研究表明

，

涼血解毒法具有調節機體免疫功能的

作用

，

從而可以減少或防止肝細胞的大量壞死

，

對

急性肝衰竭起到良好的治療作用

[8]

。

其調節免疫功

能表現為

：

①

涼血解毒法能提高急性肝衰竭大鼠機

體紅細胞免疫功能

，

從而有利于清除重型肝炎的病

北京中醫藥大學學報

（

中醫臨床版

）

2011

年

11

月

，

18

（

6

）

毒抗原

-

抗體免疫復合物

；

②

涼血解毒法能抑制急

性肝衰竭大鼠機體過強的體液免疫

，

從而對發生重

型肝炎時的機體具有保護作用

；

③

具有涼血解毒作

用的清肝解毒針劑能有效阻斷補體系統

C3

途徑的

激活

，

從而減少或避免補體反應對機體本身的損害

。

5

結語

急性

、

亞急性肝衰竭屬于危急重癥疾病

，

臨床

治療多采取綜合措施

，

一般將中醫藥作為輔助治療

手段

。

目前肝衰竭的中醫辨病是一個薄弱環節

，

多

數文獻局限于辨證論治

。

辨病論治是根據疾病的基

本病因病機來制定出相應的治療原則

，

并隨之確立

相對固定的有效方藥

。

現在部分學者逐漸開始重視

辨病論治的重要性

，

認為病貫始終

，

證是階段

，

本病

應當首重辨病

，

在辨病明確的基礎上才能逐步辨

證

，

最終達到病證結合的目的

[9]

。

目前大多數醫家認

為

，

肝衰竭的中醫病因為濕熱邪氣為患

，

而血瘀血

熱在其病機演變過程中起著非常重要的作用

。

從近

年來的文獻報道可以看出

，

中西醫藥治療急性

、

亞

急性肝衰竭已經有很多嘗試

，

其中涼血

、

活血

、

解毒

是常用的治療法則

。

從多數報道來看都顯現出一定

的有效性

，

對改善癥狀和預后有所幫助

。

但目前仍

缺少一些質量較好

、

可信度高的隨機對照前瞻性研

究以對這些治法

、

療效進行進一步的確認

。

另外

，

不

同患者其病情輕重

、

所處階段

、

證候病機等均有較

大差異

。

如何在涼血

、

活血

、

解毒的基礎上具體地遣

方用藥是一個較困難的問題

。

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）：

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（

收稿日期

：

2011-07-31

）