附帶民事起訴狀是刑事公訴案件的被害人，對由于被告人的犯罪行為而遭受的物質損失，在刑事訴訟過程中向人民法院提起附帶民事訴訟，請求法院判決被告人賠償物質損失的文書。
我國《刑事訴訟法》第七十七條第一款規定：“被害人由于被告
人的犯罪行為而遭受物質損失的，在刑事訴訟過程中，有權提起附帶民事訴訟。”最高法院關于執行刑事訴訟法的司法解釋第八十四條第一款規定：“人民法院受理刑事案件后，可以告知因犯罪行為遭受損失的被害人（公民、法人和其他組織）、已死亡被害人的近親屬、無行為能力或者限制行為能力被害人的法定代理人，有權提起附帶民事訴訟。”第九卜一條規定：“提起附帶民事訴訟一般應當提交附帶民事起訴狀。”以上規定，是制作附帶民事起訴狀的法律依據。
本文書由首部，訴訟請求，事實與理由，證人姓名和住址、其他證據名稱、來源，尾部等部分組成。
（一）首部
1．標題。在文書上部正中寫明“附帶民事起訴狀”，比正文字體大一號。
2．當事人的基本情況。提起附帶民事訴訟的被害人，稱附帶民事訴訟原告人；對方當事人，稱附帶民事訴訟被告人。自然人的，寫明其姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或工作單位和職務、住址等項。如果原告人系未成年人、無行為能力或限制行為能力的人，其法定代理人可以代為提起訴訟，應當在原告人下面列寫法定代理人的基本情況，寫法與原告人相同，應注明其
與原告人的關系。法人或其他組織的，應寫明單位名稱、住所地，法定代表人或代表人姓名、職務。
（二）訴訟請求
應寫明訴請人民法院依法判令被告人賠償原告人的物質損失。訴訟請求要寫得明確具體，寫明要求賠償的具體金額，如比較復雜，要逐項寫明具體損失數額，并寫明總的損失數額；另外，要求被告人賠償的損失，必須是于法有據的，依照最高人民法院的司法解釋，目前精神損害賠償不予支持，因此，不要把精神損害賠償列
人訴訟請求事項。
（三）事實與理由
1．事實。首先概述被告人的犯罪事實。寫明被告人何時何地，采用何種手段實施了何種犯罪，造成了什么結果。不必詳細敘寫犯罪情節和犯罪過程等情況，因為人民檢察院的起訴書對被告人的犯罪事實已作了充分闡述。其次，具體敘寫被告人的犯罪行為給原告人造成的物質損失。對于財產損失，要寫明損失物品名稱、品牌、型號、數量、價值等情況；對人身傷害而帶來的經濟損失，寫明住院費、醫藥費、護理費、誤工費等各多少元，總計多少元。再次，寫明犯罪行為與物質損失之間的因果關系。只有犯罪行為與損害結果之間存在因果關系，才可以要求被告人賠償。
2．理由。闡述起訴理山時，主要說明被告人的犯罪行為給原告人造成了物質損失，兩者之間有必然的因果關系，因此，被告人應負賠償責任。闡明提起附帶民事訴訟的程序法律依據，應援引《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條第一款、第七十八條，并
根據損失的情況，援引《民法通則》的有關條款作為要求賠償的實體法律依據。援引法律條款要準確、具體、完整。
（四）證人姓名和住址，其他證據名稱、來源寫明證明所遭受物質損失的證據的名稱，收集的合法性，證人的姓名、住址，證明的內容等事項。
（五）尾部
包括致送法院的名稱，附項中副本的份數隨被告人人數而定，寫明證據幾件。最后為附帶民事訴訟原告人簽名或蓋章，并注明起訴的年月日。
附帶民事起訴狀
附帶民事訴訟原告人
附帶民事訴訟被告人
訴訟請求
事實與理由
證人姓名和住址，其他證據名稱、來源
此 致
人民法院
附：本訴狀副本 份
附帶民事訴訟原先人
年 月 日
［范例］附帶民事訴訟原告人李xx因被告人湯xx搶劫一案附帶民事起訴狀
附帶民事起訴狀
附帶民事訴訟原告人李xx，男，1941年6月23日生，漢族，出生地xx省xx縣，大專文化，退休中學教員，住xx省xx縣
人民街6號。
附帶民事訴訟被告人湯xx，男，1962年9月29日生，漢族，出生地xx市，初中文化，xx省xx縣印染廠職工，住xx省x x縣站前路xx號。
訴訟請求
訴請法院判令被告人：
1賠償原告人醫療費、鑒定費等人民幣5400元； 2．賠償被毀損的郵票，價值人民幣2000元；
3．返還全部被搶財物。
事實與理由
2001年8月20日上午8時許，被告人湯xx趁原告人外出之機，撬門進人xx縣人民街6號原告人家中盜竊，當其偷到財物欲逃離時，適逢原告人回家，原告人大喊抓賊并與被告人搏斗。被告人隨手拿起桌邊的板凳猛砸原告人的頭部，致使原告人頭部負傷，被告人將原告人砸昏后搶得財物逃離。經法醫鑒定，原告人為輕微腦震蕩。被告人湯xx搶劫一案，經xx縣公安局偵查終結，
xxxx年xx月xx日,xx縣人民檢察院已將本案向xx縣
人民法院提起公訴。
被告人的犯罪行為，給原告人造成了下列物質損失：
（一）被告人湯xx在原告人家中搶走入民幣1000元24K金項鏈一條（重10克），價值人民幣3400元；xx牌xx型手機－只，價值人民幣1500元。
（二）集郵冊一本，內有郵票25。張，價值人民幣2000元。
（三）原告人為治療傷勢花費住院費、醫藥費、護理費、營養費、鑒定費、交通費等共計人民幣5400元。
綜上所述，原告人上述經濟損失，完全是由被告人的犯罪行為所造成，為此，依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條第一款、第七十八條之規定，特向你院提起附帶民事訴訟，請一并審理。
證人勝名和住址，其他證據名稱、來源
1．證人李xx證言，證明原告人收集的郵票數量與名稱的情況。李xx住xx鎮東街xx號。
2. xxx縣人民醫院病歷、醫藥費、住院費、護理費、車票等原件共12張。
此致
xx縣人民法院
附
本訴狀副本1份；
證據13件。
附帶民事訴訟原告人李xx 2001年11月21日