行政賠償申請書是公民、法人或其他組織因行政機關及其工作人員違法行使職權使其人身權或財產權遭受損害時，依據《中華人民共和國國家賠償法》的規定，向賠償義務機關請求國家賠償時所制作的書面申請。
依據《國家賠償法》第十二條的規定，請求國家賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
(1)賠償請求人的基本情況，即受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；被請求賠償義務機關名稱、住所和法定代表人的姓名、職務。
(2)具體的要求、事實根據和理由，即簡明扼要地陳述損害行為發生的時間、地點、事實經過和主要情節，并附上有關的證明材料如醫院診斷書、醫療費用收據等，提出具體的賠償要求，如要求賠償多少等，如果屬于可以同時提出數項賠償請求的，則應當把每一項要求列舉清楚。
(3）申請的年月日。
賠償申請書一般應由賠償請求人自己書寫，如果賠償請求人自己書寫確有困難的，可以委托他人代為書寫。賠償請求人也可以口頭向賠償義務機關提出賠償申請，賠償義務機關應當將此記人筆錄，以便依法進行賠償。
該賠償申請書格式也適用于司法賠償申請。
行政賠償申請書格式
行政賠償申請書
賠償請求人............（姓名、住址等基本情況）。
（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委托代理人姓名、住址）
賠償義務機關……（名稱）。
賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由），請求x xxx（賠償義務機關名稱》........（申請賠償的具體要求）。
事實與理由：……
此致
xxxx（賠償義務機關）
附：有關法律文書及證明材料
賠償請求人（簽名或蓋章）
xxxx年xx月xx日
范例 李xx房屋拆遷一案行政賠償申請書
行政賠償申請書
賠償請求人李xx，男，1965年5月1日出生于xx市，漢族，本市xx廠工人，住本市xx區xx路x號。
賠償義務機關xx市xx區人民政府。住所地本市陽光路5號。法定代表人章xx，區長。
賠償請求人李xx因房屋拆遷一案，請求xx市xx區人民政府賠償因違法拆遷造成的房屋損失人民幣305800元；因拆遷、安置等發生的實際費用人民幣500元。以上共計人民幣306300元。
事實與理由：xx市xx區城區拆遷指揮部是xx區人民政府設立的一個從事舊城改造拆遷工作的臨時機構。2001年5月23 日，該拆遷指揮部在未辦理土地征用手續、未取得拆遷許可證的情形下，強行拆除本市xx區下河弄35號屬賠償請求人所有的兩層樓房（建筑面積為268. 36平方米），直接經濟損失達305800元，因拆遷、安置等發生的實際費用為500元。xx市xx區城區拆遷指揮部的違法拆遷行為，嚴重侵害了賠償請求人的合法權益，故特請求賠償。
此致
xx市xx區人民政府
附：房屋產權證復印件一份。
賠償請求人李xx 二00一年x月xx日