失能保險

長期護理保險評估人員考核管理制度

第一條為全面貫徹實施長期護理保險制度，規范長期護理保險項目服務標

準，全力確保長期護理保險基金安全，加強長期護理保險評估質量管理，提升長

期護理保險經辦質量，維護**市長期護理保險基金平穩運行，讓政府的惠民工程

落到實處。

第二條為加強商保機構對員工的績效管理和績效考核工作，規范商保機構

工作人員服務標準，制定本則績效管理制度。

第三條明確界定員工工作職責與標準，把員工個人績效與部門業績、公司

經營目標緊密結合在一起。

第四條積極引導員工正確履行崗位職責，保證公司各項規章制度、工作流

程、經營策略等得到有效貫徹執行。

第五條公平坦率的反饋員工工作得失，指導員工加以改進，激發員工潛能

提高業績水平，幫助員工做好職業生涯規劃。

第六條公正合理的評估員工工作績效，為職級匹配、薪酬調整、崗位調動、

獎優罰劣、培訓管理等提供依據。

第七條公開透明：績效考核的標準、程序等公開透明，主動接受員工監督，

確保考核工作有效開展。

第八條客觀公正：消除主觀影響，力求真實反映被考核者的實際工作情況。

第九條分層分類：對失能受理人員、評估人員、復核人員、復審人員，制

定有針對性的考核指標，更加準確的體現員工工作業績。

第十條反饋提升：考核結果及時與被考核人溝通反饋，并對其完成考核指

標的過程進行指導。

第十一條對投訴案件中被投訴人員的處罰以各部門制定的考核管理辦法為

準，其中對投訴處理人員的處罰包括：

對拒絕受理客戶投訴或受理時態度惡劣的行為，給予每案次100元的罰款。

對投訴案件未及時登記、轉交的行為，給予每案次50元罰款。

對部門的投訴反饋處理意見，未及時登記給予每案次20元罰款。

對公司投訴處理人員的處罰包括：

公司投訴處理人員未登陸投訴系統進行處理投訴的，分公司對中心支公司相

關部門給予通報批評。

公司投訴處理人員對投訴案件未及時處理、或處理意見引起客戶再次投訴，

導致事態擴大和矛盾激化的，分公司除通報批評外，將給予一定金額的經濟處罰。

公司投訴人員對分公司投訴處理人員無回復或回復虛假信息，分公司除通報

批評外，將給予一定金額的經濟處罰。

第十二條明確績效目標，力保基金安全提升參保人滿意度。根據考核周期

和工作實際，公司各部門編制與其崗位相匹配的工作成效檢驗表（績效考核清單），

績效考核清單突出力保基金安全、提升參保人滿意度兩個中心，強化評估機構評

估質量管理工作，切實做好經辦機構進行經辦質量管理的好幫手、好助理。

第十三條績效考核清單總分設置為100分，分值設置如下：工作態度10

分、敬業精神20分、工作完成情況30分、基金安全核查30分、內部質量管理

10分。另在工作創新上有突出表現的員工給予不超過20分的額外加分，根據受

到的獎懲情況（對長期護理保險基金安全風險行為有警示措施的，對危及長期護

理保險基金行為采取舉報措施的，依據相關規定進行獎勵）給予不超過20分的

加分和扣分。

第十四條績效考核清單總分為100分（不含加分），劃分為5個等級。卓越

級，考核得分120分以上（含120分，下同），員工績效表現堪稱楷模，總是能

夠大大超出預定的績效標準；優秀級，考核得分100分以上（含100分），員工

績效表現總是能夠超出所預定的績效標準；良好級，考核得分80分以上，員工

績效表現總是能滿足該職位所預定的績效要求；稱職級，考核得分60分以上，

員工績效表現能夠基本滿足工作需要，偶爾會低于預定的績效標準，需要改進；

不稱職級，考核得分59分以下，員工績效表現差，完全不達標，無法滿足工作

需要。

第十五條績效考核清單經自評后，由其部門經理進行評分，并對其該考核

周期的表現進行簡要點評和改進措施。員工考核等級結果由部門提出建議，建議

等級為優秀及卓越的，需附詳細的數據及事例；建議等級為優秀的，需經部門分

管總審核確定，建議等級為卓越的，經我公司總經理室考評后確定。

第十六條制定特別條款，強化基金風險及經辦質量管理。為鼓勵員工進行

創新活動、遵守誠實守信等社會公德，特制定特別考核條款，特別考核條款直接

加扣分項內容如下：參加政府部門、上級公司、監管機構、行業協會等舉辦的各

類崗位技能競賽或評比活動，獲得個人或集體前三名的加5-10分；參加公司舉

辦的各類崗位技能競賽或評比活動，獲得個人或集體前三名的加3-5分；受到政

府部門、上級公司、監管機構、行業協會等通報表彰的加5-10分，受到通報批

評及其他處罰的扣5-10分；在各類學術期刊或市級以上媒體發表學術論文或文

章，依據期刊和媒體等級，取得各類中高級專業職稱依據證書等級情況,加5-10

分；由于個人行為給公司造成不良社會影響或經濟損失的，扣5-15分；情節嚴

重的，根據總經理室研究決定執行；加強服務基層意識，對辦文辦事效率低下，

機構上報的示文件處理時長無合理原因超3天，機構反饋的問題、困難不能及時

幫助解決推諉、態度不友善，每發現一次扣2分；其他經公司認可的情形。

第十七條加強不良事件管控，加強稽核提升評估質量。該考勤周期如發生

重大不良事件一起，造成經濟損失10000元以上時，否決總分40分；發生一般

責任事故一起，造成經濟損失在5000至10000元的，否決總分的20分；發生輕

微責任事故一起，造成經濟損失1000至5000元的，否決總分10分。責任事故

重點考核當事責任人，其上級領導承擔監察不力責任，其條線工作人員承擔連帶

責任。當年度發生責任事故的，下一年度該條線工作人員均不得晉升職稱。重點

預防由于評估質量問題導致的基金風險，重點強化評估機構的評估質量管理工作，

重點關注長期護理保險參保人實際失能情況的稽核結果。

第十八條明確工作計劃，加強經辦質量管理和稽核工作。公司各部門根據

工作實際，編制與其崗位相匹配的工作行事歷，明確工作計劃和基本要求。根據

工作行事歷進行有重點有計劃的工作安排，明確團隊和自身在任務事件中的角色

和作用，在保證預期工作成效的前提下，充分發揮主觀能動性，創新工作方式，

最大程度的優化客戶服務體驗。按照長期護理保險的相關規定制定長期護理保險

稽核計劃，稽核計劃在每季度首月提交的運行報告中有所體現，并報送經辦機構

審閱。稽核計劃中明確確定責任部門和責任人員，確保責任落實到部門，分工落

實到人員。

第十九條明確崗位職責，實行權責一致的崗位負責制度。建立權責清單，

公司各部門根據工作實際，編制與其崗位相匹配的權責清單，明確其崗位職責和

權力，從制度上杜絕推諉現象。目前長期護理保險工作人員主要工作職責包括但

不限于以下內容：

貫徹落實長期護理保險相關政策文件精神，力保基金安全，加強評估機構的

管理工作，提高評估質量，全力協助經辦機構做好經辦質量的管控和提升工作。

貫徹落實公司長期護理保險相關政策，開展轄內長期護理保險相關政策的跟

蹤和研究，為公司完善相關政策提供建議。

貫徹落實公司長期護理保險年度經營考核目標，編制轄內長期護理保險業務

發展規劃，推動機構完成年度經營考核目標。

負責轄內長期護理保險項目的跟進、審核及上報工作，并對項目的落地及運

營情況定期進行監督檢查，分析完善風險管控機制。

根據保險合同約定，在理賠授權范圍內，根據長期護理保險相關政策及協議

約定進行長期護理保險待遇支付和費用結算工作。

負責轄內長期護理保險項目專屬費用的配置及管理，對專屬費用的使用及列

支情況定期進行監督和管控。

指導轄內長期護理保險專管專營團隊運營，及時解決項目運營中出現的運營

質量和服務質量問題。

指導落地商保機構大力推進與經辦機構、評估機構、定點醫護機構等信息系

統的對接。

根據異地享受待遇的情況，統籌協調異地相關服務工作。

負責轄內長期護理保險業務培訓。

負責溝通協調經辦機構等相關政府部門，為業務發展營造良好的外部環境。

與銀保監局保持良好溝通，按要求報送和備案相關文件。

在理賠授權范圍內，根據長期護理保險項目相關的政策及協議約定執行項目

的案件資料收集、信息錄入、待遇支付、費用結算等理賠作業，對項目運營質量

和服務質量負責。

切實加強評估、護理過程管理，開展稽核巡查，監督評估、護理行為，積極

配合經辦機構做好對定點醫護機構的日常稽核管理工作，規范評估、護理行為，

合理控制護理相關費用。

負責與經辦機構、定點醫護機構信息系統對接及維護，制定待遇支付及基金

管理服務設施方案。

與經辦機構和定點醫護機構保持良好溝通，及時處理出現的問題。

對長期護理保險專屬費用進行復核和確認。

負責業務數據整理、統計分析，定期提交運行報告。

第二十條厘清工作流程，持續優化服務體系。加強細節管理公司各部門根

據工作實際，編制與其崗位相匹配的工作流程圖，標注工作流程流轉的具體細節

和時間限制，并根據時間限制設立相應預警機制。原則上，我公司各部門實際完

成工作時間設置高于標準設置1個工作日（如規定要求我公司工作人員需在3

個工作日內完成流程轉結，我公司內部管理規定要求2個工作日內完成，2個工

作日內未完成的提示其上級領導，3個工作日內未完成的提示其項目分管領導），

標準為一個工作日的工作時間設置為1個工作日。

第二十一條確保工作成效。公司各部門根據工作實際，編制與其崗位相匹

配的工作成效檢驗表（績效考核清單），工作成效檢驗表應包括工作態度、敬業

精神、工作完成情況、工作考核標準、工作創新內容、受到的獎懲情況等內容。

通過工作成效檢驗表，引導工作人員樹立成果觀念，積極發揮其自身優勢。

第二十二條組織績效面談會議，創新服務機制提高工作熱情。定期召開績

效面談會議，績效面談會議由我公司人力資源部門組織，分管領導參加，每位長

期護理保險項目工作人員進行工作階段性陳述匯報，匯報內容主要包括目前的重

點工作、近階段工作中遇到的困難和挑戰、個人的改進建議等內容。

第二十三條分管領導在充分了解情況的前提下肯定成績，指出不足，積極

幫助工作人員解決實際問題或提供工作方案，對于需要協調處理的問題需經整理

匯總后上報經辦機構組織召開工作聯席會議進行磋商協調。在面談交流互動過程

中，明確下一周期的工作重點和工作目標。對于工作人員提出的建設性意見和創

新型想法，分管領導應予以采納和支持，并給予一定程度的鼓勵和物質獎勵。績

效考核匯總表在經各部門審核調整后呈報總經理室核準，核準后的績效考核匯總

表作為給考核周期績效工資發放依據。原始績效考核表存檔備查。

第二十四條建立績效考核結果運用機制。我公司本著公平、公正、客觀、

準確的原則，進行績效考核和績效考核結果的運用。人力資源部門根據其績效考

核等級按比例發放績效工資。上一季度的考核結果在下一季度兌現，年度的考核

結果在下年一季度兌現。人力資源部門根據其績效考核等級確認年度獎金的分配、

晉升職稱及培訓的資格等。考核結果為卓越及優秀的，可根據個人情況納入后備

人才隊伍，優先評選各類先進、獲得培訓機會等。績效考核等級作為員工薪酬及

崗位調整的依據。考核結果為卓越及優秀的，優先晉升職務職級及薪酬等級；考

核結果為合格及以下的，部門負責人需對員工進行誡勉談話，指出工作中的不足

及改進措施；連續兩次考核結果為合格的，降薪一級；考核結果為不合格的降薪

一級，連續兩次考核結果不合格的，由部門組織待崗培訓，培訓合格后重新上崗，

培訓后仍不能滿足原崗位要求的調整工作崗位或解除勞動合同。

第二十五條建立績效考核反饋機制。我公司階段性組織召開長期護理保險

全體工作人員工作會議，了解工作人員的自我評價及未來職業規劃，討論長期護

理保險項目績效考核的目前存在的問題及優化方案，對長期護理保險商保機構績

效考核制度進行持續優化。我公司將參保人滿意度和基金安全性納入考核指標，

要求工作人員始終將參保人滿意和基金安全放在首要位置。

第二十六條績效考核的組織實施。公司人力資源部是員工績效考核工作的

組織協調部門，負責考核辦法的制定、監督、執行，對員工績效考核結果初審、

檢查，負責員工考核申述的審核、處理等。

第二十七條部門負責人及其他直接管理人員是員工績效考核工作的具體執

行人，負責制定本部門員工考核指標，記錄員工日常工作表現，初步評估考核結

果，及時將考核結果反饋給被考核人，制定計劃幫助員工改進績效。人力資源部

在考核期結束后7個工作日內，將部門考核得分通知至各部門，部門在接到人

力資源部通知后3個工作日內將員工考核得分的復核結果提交人力資源部，作

為績效工資發放的依據。