晚修申請書

自愿上晚自習申請書

自愿上晚自習申請書1

___老師：

您好！

我是本校，為了更好地學習，跟上大家學習的腳步，不拖班級后腿，我決定

自愿申請上晚自習。希望老師能同意。

我承諾做到以下幾點：

1、嚴格按照學校作息時間上下晚自習，不遲到，不早退，不曠課；如有特

殊情況不能到校時，必須有家長簽字的請假條，有緊急情況不能到校的，必須由

家長向班主任電話請假，否則，按曠課處理。

2、遵守晚自習的有關規定，晚自習時坐在指定座位學習，不私自調座位。

自習期間不以任何借口喧嘩、走動。

3、晚自習期間要嚴格服從老師和班委的管理，如不遵守校規校紀造成意外

事故的，責任自負。

4、有愛護學校財產的責任和義務，造成財產損失的按學校規定處理。有衛

生保潔的責任和義務，并完成當晚的值日任務。

5、學生到校上晚自習期間，家長遵循學校的作息時間按時接送孩子（接送

地點：學校門口），路上的安全由家長或監護人負責，學校不承擔學生上下晚自

習路上安全事故的任何責任。家長沒有履行按時接送義務的，后果自負。

以上幾點，如有違反，立即停止來校上晚自習資格，并按照學校有關制度處

理。如果無故遲到（或早退或缺席）3次以上，取消來校上晚自習資格。

希望老師能夠批準！

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自習申請書2

我是本校年級班學生，為了更好地學習，跟上大家學習的腳步，不拖班級后

腿，我決定自愿申請上晚自修。希望老師能同意。

我承諾做到以下幾點：

1、嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

2、遵守學校一切規章制度，不影響他人自習，不做違法違紀的事情；

3、我保證每晚按時上下晚自習，如果我在路上發生意外情況，我愿承擔一

切后果，和學校無關。

以上幾點，如有違反，立即停止上晚自習，并按照學校有關制度處理。

希望學校能夠批準

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自習申請書3

尊敬的學校領導：

我是本校年級班學生的家長，鄭重的向學校提出該生在校上晚自習這一申請。

因我家住在學校周圍，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因此不在學校住宿，

但孩子在家晚上沒有良好的學習環境，學習時間又沒有足夠的保障，加之家長輔

導學生所有學科又有一定的困難，因此提出在校上晚自習的申請。

家長承諾：我保證每晚按時接送孩子上下晚自習，若孩子自行上晚自習，但

又沒到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家長自已承擔；若孩子有事不能

來上自習，家長會和班主任請假。如果我未能履行接送孩子上下晚自習，孩子在

路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，和學校無關。

學生承諾：我愿服從學校的安排，遵守學校的一切規章制度，我若違反，則

自愿放棄上晚自習的機會。

希望學校能夠批準為謝。（注：上晚自習時間：7：00---9：30）

此致

敬禮

家長（申請人）：

學生（申請人）：

班級：班主任：

年月日

自愿上晚自習申請書4

尊敬的`學校領導：

我為孩子晚自習期間到校學習提出申請。原因有三：

一是離家較近；

二是家庭環境會影響孩子的學習；

三是孩子遇到不會的問題可以問值班教師或和同學交流。

為了能保證孩子的學習效率與人身安全，我教育自己的孩子做到以下幾點：

1、遵守學校紀律，自習課上不閑談、說話。

2、晚自習放學后，親自到學校大門口接送，保證孩子來回路途安全。如出

現任何安全問題，責任自負。

3、如遇特殊情況不能到校時，會立即向班主任請假。

4、在校上晚自習期間，如有違紀現象，不再申請到校上晚自習。希望學校

領導批準。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

自愿上晚自習申請書5

我是______年______班_________，由于家里不具備學習環境，特申請在學

校上晚自習，并承諾：

1、遵守學校各項紀律；

2、保證每天都上自習；

3、因病、因事不能上自習需請假，2次不請假私自不上自習，取消上自習

資格；

4、上自習期間2次違紀，取消上自習資格。

5、上完自習后不按時回家或者回住宿處發生事故家長自己負責。

申請學生：_________

家長簽字：_________

班主任簽字：_________

___年___月___日

自愿上晚自習申請書6

協莊學校：

因××××××××原因，我作為家長強烈要求學校提供學生上晚自習的環

境，我自愿讓自己孩子去學校上晚自習，上學及放學由我們家長接送，保證孩子

的途中安全，保證自己的孩子遵守學校的規章制度，認真學習，遵守紀律，尊敬

老師，不遲到，不早退，不缺課，不逃課，課間不追逐打鬧。對學生因違紀造成

的事故，學校概不負責，所有責任均由我們家長負責。

簽字（家長）：

家長聯系電話：

學生：

班級：

年月日

自愿上晚自習申請書7

我是xx年xx班xxx，由于家里不具備學習環境，特申請在學校上晚自習，

并承諾：

1、遵守學校各項紀律；

2、保證每天都上自習；

3、因病、因事不能上自習需請假，2次不請假私自不上自習，取消上自習

資格；

4、上自習期間2次違紀，取消上自習資格。

5、上完自習后不按時回家或者回住宿處發生事故家長自己負責。

xxx

xx年xx月xx日

自愿上晚自習申請書8

尊敬的學校領導：

我是本校年級班學生的家長，鄭重的向學校提出該生在校上晚自習

這一申請。因我家住在學校周圍，早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐，因

此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環境，學習時間又沒有足夠的

保障，加之家長輔導學生所有學科又有一定的困難，因此提出在校上晚自習的申

請。

家長承諾：我保證每晚按時接送孩子上下晚自習，若孩子自行上晚自習，但

又沒到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家長自已承擔；若孩子有事不能

來上自習，家長會和班主任請假。如果我未能履行接送孩子上下晚自習，孩子在

路上發生意外情況，我愿承擔一切后果，和學校無關。

學生承諾：我愿服從學校的安排，遵守學校的一切規章制度，我若違反，則

自愿放棄上晚自習的機會。

希望學校能夠批準為謝。（注：上晚自習時間：7：00---9：30）

此致

敬禮

家長（申請人）：

學生（申請人）：班級：班主任：

年月日

自愿上晚自習申請書9

尊敬的各位領導、老師：

隨著xxx考臨近，學習競爭越來越激烈，學習內容越來越多，學習壓力也越

來越大。能否順利考入理想的大學關鍵在于能否有一個良好的學習環境，能否高

效學習，能否保證學習時間。

現在我們在學校的學習時間有限，晚上回到家要么是學習環境不好；要么是

沒人管理，學習主動性下降；要么是沒有好的學習氛圍。學習效率不高，所以我

們迫切需要上晚自習。

我們申請晚自習的原因有如下幾條：

1、上晚自習可以營造濃郁的學習氣氛，提高學習效率，有利于專心學習，

有利于提高成績。

2、上晚自習可以減少在下班高峰回家浪費的時間，還能避免分心。

3、晚自習既有利于同學之間相互約束相互競爭，又有利于向老師提出疑難

困惑，從而及時解決。

如上晚自習我們將做到以下幾點：

1、上下晚自習途中，注意安全，出現任何安全事故與學校無關；

2、嚴格按照學校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

3、遵守學校一切規章制度，不做違法違紀的事情；

4、承擔一切晚自習的費用；

以上各條要求，如有違反，立即停止上晚自習，并按照學校有關制度接收處

理。

希望學校批準我們的請求。

xxx

xx年xx月xx日

【以下為推薦內容，可自行刪改！】

【推薦一：《宣告死亡申請書》】

宣告死亡申請書1

申請人：xxx（姓名、性別、年齡、職業、住址）

申請事由：請求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事實和理由：

被申請人xxx（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址）申請人x

xx與被申請人xxx系xxx（寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等）

關系，因其xxxx（寫明原因），至今已下落不明滿二年。根據《中華人民共

和

國民法通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告xxx為死亡。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxx（簽名或者蓋章）

20xx年x月x日

宣告死亡申請書2

申請人：吳______，男，______歲，漢族，______省人，______省______

縣______局干部，住______縣______街______號

被申請人：秦_____，男，_____歲，漢族，______省人，原______省______

縣______局干部，住縣政府家屬院___號樓___門______室

請求事項

因秦______意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法宣告其死

亡。

事實與理由：

______年______月，秦______從原所在單位______縣______局辭職，開辦

______貿易公司，因其資金不足，從申請人處借款人民幣五萬元整，約定于______

年______月底以前歸還。

______年______月______日，秦______到______市進貨在返回的途中，其乘

坐的小貨車不幸翻車墜入______河，司機都___當場遇難，秦______下落不明。

______月______日，秦______家屬及______市交警大隊組織多人谷出事地點沿河

打撈尋找，但既沒有發現秦______的尸體，也沒有得到任何音訊。以后，又多次

在沿河村鎮尋找，仍然沒有其下落的消息。

從______年______月到______月份，申請人曾多次向秦______之妻黃______

要求歸還申請人早已到期的借款，黃______聲明秦_____個人借款與自己無關，

拒絕歸還申請人借款。

現秦______因意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法判決，

宣告被申請人死亡，以其遺產及時清理其債務關系，使申請人借款得以清償，維

護申請人的合法權益。

此致

______縣人民法院

附：______縣公安局交警大隊證明材料一份

宣告死亡申請書3

申請人：______(姓名、性別、年齡、職業、住址)

申請事由：請求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。

事實和理由：

_________________________________________________________

被申請人______(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址)。申請人______

與被申請人______系______(寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等)關系，

因其________(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據《中華人民共和國民法

通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告______為死亡。

此致

________人民法院

宣告死亡申請書4

申請人：xxx，男，漢族，生于年月日，住xx縣xx鄉xx村，身份證號碼：

xxxxx。系申請人之兄。聯系電話：。

被申請人：xxx，男，漢族，生于年月日，住xx縣xx鄉xx村，身份證號碼：

xxxx。

申請事項：

請求人民法院宣告xxx死亡

事實和理由：

申請人xxx與被申請人xxx系同胞兄弟，因被申請人xxx從xx年2月份離

家出走，中間從來沒有與家人聯系，至今已下落不明滿四年。根據相關法律之規

定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人xxx死亡。

此致

xx縣人民法院

申請人：

二〇xx年x月x日

宣告死亡申請書5

____申請人：________，男，____年____月____日出生，漢族，農民，住所

地：____________，現住________，身份證號：____________。聯系方式：________。

申請事由：

請求人民法院宣告________死亡。

事實和理由：

被申請人________，女，____年____月____日出生，漢族，農民，原住

址:____________________。身份證號碼：________。申請人________與被申請

人________系父女關系，因其患有精神病，于____年____月____日離家出走，至

今已下落不明滿____年。

因此，根據《中華人民共和國民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之

一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡，（一）下落不明滿4年的；”、

《民事訴訟法》第一百八十四條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落

不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存，利

害關系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請書應

當寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該

公民下落不明的書面證明?！鄙暾埲颂叵蛸F院提出申請，請求貴院宣告被申請人

死亡。

此致

________市人民法院

申請人：___________

20____年____月____日

附：村民委員會證明、派出所證明等。

宣告死亡申請書6

申請人：________，漢族，出生于19____年____月____日，家住

________________

申請事由：

請求人民法院宣告________死亡

事實和理由：

被申請人王志安，男，漢族，出生于19____年____月____日，家住

________________。申請人________與被申請人________系夫妻關系，因被申請

人于20____年____月____日出走，經各方尋找都杳無音訊，至今已下落不明滿

四年。根據《中華人民共和國民法通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告

________為死亡。

此致

________區人民法院

申請人：____________

二0____年____月____日

附：宣告死亡相關法律知識

宣告死亡是自然人下落不明達到法定期間，經利害關系人申請，由法院推定

其死亡，官告結束失蹤人以生前住所地為中心的民事法律關系的制度。宣告死亡

是生理死亡的對稱，與生理死亡不同的是，宣告死亡是一種法律推定。宣告死亡

的制度價值，在于維護生者的利益——包括配偶的再婚權、繼承人的繼承權、債

權人的受償權等。由于宣告死亡要消滅被宣告死亡人的民事主體資格，所以，法

律對此慎之又慎。法律規定的宣告死亡的條件，要比宣告失蹤條件嚴格得多。

一、宣告死亡的法律要件

1．受宣告人失蹤。與宣告失蹤一樣，須受宣告人離開住所或居所沒有任何

音訊，處于生死不明狀態。

2．失蹤達到法定期間。即失蹤人下落不明狀態持續存在，而達到了法律規

定的期間。對此期間，民法通則第23條規定了兩類：普通期間的時間為4年，

從自然人音訊消失之次日起計算，因戰爭而下落不明的，則從戰爭結束之日起計

算；特殊期間的時間為2年，該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明

的情況，如飛機失事等，期間的開始為意外事故發生之日。

3．經利害關系人申請。宣告死亡須以訴為之，故須由利害關系人申請。依

最高人民法院《民通意見》第24、25條的解釋，宣告死亡的申請人范圍與宣告

失蹤的申請人范圍完全相同，不同的是，宣告死亡的申請人有順序先后的限制，

即順序在前的申請人之申請權，有排他效力。第一順序為配偶，如無配偶的，下

一個順序遞增為第一順序，余以此類推；第二順序為父母、子女；第三順序為兄

弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；最后一個順序是其他有民事權

利義務關系的人。對于宣告死亡的申請人順位，主要是為了優先保護配偶、父母

和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請人的順序效力是，有在先順序時

排除在后順序，同順序人權利平等。

4．由法院宣告。法院受理宣告死亡申請后，先要發出尋找失蹤人的公告，

公告期為1年，因意外事故失蹤人的尋找公告，公告期為3個月。公告期間屆滿，

生死不明的事實得到確認后，由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日

為被宣告人死亡的日期。

二、宣告死亡的效力

從形式上說，宣告死亡與自然死亡有同等的法律效果，但從生活層面說，宣

告死亡畢竟是法律的推定，與事實不一定就完全相符，在法律效果上應該有區別

對待。最高人民法院《民通意見》第36條第2款規定，被宣告死亡人在自然死

亡前實施的民事法律行為與被宣告死亡引起的法律后果相抵觸的，則以其實施的

民事法律行為為準。據此，權威的民法學說認為，宣告死亡的法律效果在空間上

僅及于被宣告死亡人住所地為中心的區域。亦即若其實際未死亡，在其他地區活

著，民事權利能力仍不消滅，而且民事活動也不受影響。而在被宣告死亡人的住

所地為中心的區域，宣告死亡的效果等同于生理死亡，婚姻、監護等身份關系終

止，財產作為遺產被繼承。

三、死亡宣告的撤銷

1．死亡宣告撤銷的概念。死亡宣告的撤銷是被宣告死亡人重新出現或被確

知沒有死亡時，經本人或利害關系人的申請，由法院撤銷對他的死亡宣告。死亡

宣告撤銷制度，既著眼于本人及其親屬利益，又兼顧善意相對人的利益。所以，

死亡宣告撤銷后，當事人的民事法律關系并不完全回復原狀。

2．死亡宣告撤銷的法律要件。死亡宣告撤銷的法律要件有三項：有被宣告

死亡人存活的事實；有本人及利害關系人的申請，利害關系人范圍與宣告死亡申

請人范圍相同，只是不受順序限制；由人民法院判決撤銷。

3．死亡宣告撤銷的效力。死亡宣告撤銷的效力是有溯及力的，但在人身關

系和財產關系方面，為了保護善意第三人，法律對溯及力做了限制。(1)在人身

關系方面。配偶尚未再婚的.，婚姻關系自行恢復；配偶已再婚的，再婚效力不

受撤銷宣告的影響，即使再婚后離婚的，婚姻關系也不當然恢復；子女在宣告死

亡期間被他人收養的，收養關系仍然有效，不受撤銷宣告的影響。(2)在財產關

系方面。因宣告死亡而繼承、受遺贈或以其他方式取得遺產者，均應返還；返還

原則應是原物及孳息；原物已被第三人善意取得時，則免除原物返還義務，代之

以適當補償。(3)宣告死亡若系利害關系人隱瞞真相惡意所致，屬于侵權行為，

侵害人不僅要返還所取得的財產及孳息，還要負賠償責任。

宣告死亡申請書7

申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉**村，身份證號碼：*****。

系申請人之兄。聯系電話：。

被申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉**村，身份證號碼：

****。

申請事項：

請求人民法院宣告***死亡

事實和理由：

申請人***與被申請人***系同胞兄弟，因被申請人***從**年2月份離家出

走，中間從來沒有與家人聯系，至今已下落不明滿四年。根據相關法律之規定，

特向貴院提出申請，請求宣告被申請人***死亡。

此致

**縣人民法院

申請人：

二〇xx年月日

宣告死亡申請書8

申請人：

被申請人：

申請事由：

請求人民法院宣告被申請人死亡；

事實和理由：

申請人系被申請人的合法妻子。被申請人于年來x省x市工作，工作單位為

x有限公司（下稱“公司”），一直居住在位于市的公司宿舍內。20xx年x月x

日，被申請人離開公司宿舍，從此杳無音訊，申請人就此曾向公安機關報案，雖

經公安機關、有關部門及申請人等多方查找，但至今仍下落不明，且已經超過四

年。被申請人失蹤前這段時間，一直在公司工作和居住，20xx年x月x日，申

請人向貴院申請被申請人宣告失蹤，貴院于20xx年x月x日依法作出（x）x法

民特字第x號民事判決書，宣告被申請人失蹤。

因此，根據《中華人民共和國民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之

一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡，（一）下落不明滿4年的；”、

《民事訴訟法》第一百六十七條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落

不明滿二年，或者

因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存，利害關系人申請

宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請書應當寫明下落不

明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該公民下落不明

的書面證明?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題

的意見》：“１９６、人民法院判決宣告公民失蹤后，利害關系人向人民法院申請

宣告失蹤人死亡，從失蹤的次日起滿四年的，人民法院應當受理，宣告失蹤的判

決即是該公民失蹤的證明，審理中仍應依照民事訴訟法第一百六十八條的規定進

行公告?！鄙暾埲颂叵蛸F院提出申請，請求貴院宣告被申請人死亡。

此致

x省x市人民法院

申請人：

20xx年x月x日

宣告死亡申請書9

申請人：

_________________（姓名、性別、年齡、職業、住址）

申請事由：

請求人民法院宣告____________（死亡人姓名）死亡

事實和理由：

被申請人___________________________________（寫明姓名、性別、年齡、

籍貫、職業、原住址）。

申請人_______與被申請人_______系________（寫明雙方的關系，是夫妻，

還是父子、母子等）關系，因其__________________________（寫明原因），至

今已下落不明滿二年。根據《中華人民共和國民法通則》之規定，特向貴院提出

申請，請求宣告_______為死亡。此致___________人民法院申請人：________

（簽名或者蓋章）______年___月___日

宣告死亡申請書10

申請人：xxx（姓名、性別、年齡、職業、住址）

申請事由：請求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事實和理由：

被申請人xxx（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址），申請人xxx

與被申請人xxx系xxx（寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等）關系，

因其xxxx（寫明原因），至今已下落不明滿四年（或者因意外事故下落不明滿兩

年）。根據《中華人民共和國民法通則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告

xxx為死亡。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxx（簽名或蓋章）

20xx年xx月xx日

宣告死亡申請書11

申請人：

被申請人：

申請事由：

請求人民法院宣告被申請人死亡；

事實和理由：

申請人系被申請人的合法妻子。被申請人于年來省市工作，工作單位為

有限公司（下稱“公司”），一直居住在位于市的公司宿舍內。年月日，被申

請人離開公司宿舍，從此杳無音訊，申請人就此曾向公安機關報案，雖經公安機

關、有關部門及申請人等多方查找，但至今仍下落不明，且已經超過四年。被申

請人失蹤前這段時間，一直在公司工作和居住，年月日，申請人向貴院申請

被申請人宣告失蹤，貴院于年月日依法作出（）法民特字第號民事判決

書，宣告被申請人失蹤。

因此，根據《中華人民共和國民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之

一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡，（一）下落不明滿4年的；”、

《民事訴訟法》第一百六十七條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落

不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經有關機關證明該公民不可能生存，利

害關系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請書應

當寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關或者其他有關機關關于該

公民下落不明的書面證明?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用《中華人民共和國民事訴訟

法》若干問題的意見》：“１９６、人民法院判決宣告公民失蹤后，利害關系人向

人民法院申請宣告失蹤人死亡，從失蹤的次日起滿四年的，人民法院應當受理，

宣告失蹤的判決即是該公民失蹤的證明，審理中仍應依照民事訴訟法第一百六十

八條的規定進行公告?！鄙暾埲颂叵蛸F院提出申請，請求貴院宣告被申請人死亡。

此致

省市人民法院

申請人：

年月日

宣告死亡申請書12

申請人：xxx（姓名、性別、年齡、職業、住址）

申請事由：請求人民法院宣告xxx（死亡人姓名）死亡

事實和理由：

被申請人xxx（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業、原住址）。申請人xxx

與被申請人xxx系xxx（寫明雙方的關系，是夫妻，還是父子、母子等）關系，

因其xxxx（寫明原因），至今已下落不明滿二年。根據《中華人民共和國民法通

則》之規定，特向貴院提出申請，請求宣告xxx為死亡。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxx（簽名或者蓋章）

20xx年x月x日

【推薦二：《工傷申請書范文匯總九篇》】

工傷申請書篇1

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx,聯系電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，

身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

請求事項

請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx

車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常

滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右

手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為

右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向

xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核

實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xx

20xx年x月x日

工傷申請書篇2

書記：

你好

我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮工商所招聘的合同工，我對工

作認真敬業，出差途中摩托翻車，身負重傷，由于傷勢嚴重，所領導送以勒鎮衛

生院搶救，在即時轉縣人民醫院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮工商所工作因工

傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，

兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，

生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫

院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領導依照法律解決因

工傷殘的困難補助，我曾多次找相關領導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我

對國家是有功的，傷殘情況的性質，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關規

定，也產生法律效力的關聯，請依法解決為謝！

此致

申請人：xxx

20xx年6月22日

工傷申請書篇3

申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾

肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

事實及理由：

20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣

威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性

骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會

保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」

第30440號）。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人

鑒委字〔20xx〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請

人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

日期：年月日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

工傷申請書篇4

****市人民法院：你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被

告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：

1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所

對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：年月日

工傷申請書篇5

申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，

住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X

號。

法定代表人：徐XX。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、

一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、

交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙

方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人

都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請

人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海

大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經

交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人

被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院

診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生

活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力

資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認

定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷

部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒

通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申

請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待

遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到

被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法

權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲

裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

xxx2年9月12日

工傷申請書篇6

申請人：XXX性別：女年齡：歲

單位：職業：

住址：XXXXX市XXX區XXX小區120幢35號

被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

地址：XXXXX市XXX路X號

法定代表人：XXX職務：

申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**

提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX

單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦

公室突發病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫院現場搶救，并以“呼

吸心跳驟?！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏

迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請

專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月

19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦

干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，

勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡

的情形，不屬于視同認定工傷范圍。

我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系

在XXXX單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證

人證言為證；二、王XX突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，

送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救

治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我

認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作

時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70

多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅

5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得

到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的

積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、

延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發病155小時之后死亡，

不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失

補償，勞動者只要在工作時間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王

XX的.妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞

工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

XXXXX市**

此致

敬禮

申請人：

年月日

附：證據10份。

需準備的材料：

一、申請復議書一式3份。

二、附件材料：10份（全部復印2份）

1、工傷認定申請書（1份）

2、工傷認定結論通知書（1份）

3、死亡醫學證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5、醫院搶救經過（1份）（需準備）

6、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準備：

申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關系證明（結婚證復印件）

工傷申請書篇7

申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx

年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院

手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長

只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工

資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現

欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資

120__(請自填)元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，

環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于

頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異

常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償

標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外

出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇

請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張XX

20xx年XX月XX日

工傷申請書篇8

申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局

三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共

66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶

領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷

家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉

文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，

韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救

治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本

人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力

急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需

繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12

月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系

工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500

元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，

共合計66136.51元。

此致

申請人：尹XX

20xx年x月x日

工傷申請書篇9

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一

區隊長電話5946×××,.

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個

月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

直至現在鋼板還沒有取出?，F在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，

北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一

區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想

報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？

無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

此致

敬禮

申請人：北宿煤礦掘進一區喬××

【推薦三：《強制執行申請書四篇》】

強制執行申請書篇1

申請人：杭州XXXXXX，住址：杭州市XXXX號，法定代表人：XXX

聯系電話：87XXXXXX

被申請人：XXX（身份證：XXXXXXXXX），男，漢族，1973年2月出生，安徽

省人，杭州市XXXX路XXX號XXX理發店理發師，現住杭州市XXXX地下庫，聯系

電話，13XXXXXXXX

請求事項：被申請人一次性支付給申請人84689。88元（租金35024。65

元+滯納金46631。23元+訴訟費3034元）。

事實與依據：

申請人與被申請人因房屋租賃合同糾紛一案，業經杭州市上城區人民法院開

庭審理，并于20xx年9月2日作出（XXXX）上民三初字第XXX號民事判決?，F

該判決書已生效，但被申請人拒絕執行判決。為此，特申請你院給予強制執行。

此致

XXXX人民法院

20xx年月日

申請人簽章：

強制執行申請書篇2

申請人：_______

被申請人：_______

申請人與被申請人之間因________一案，業經____人民法院(或仲裁委員會)

于_______年_______月_______日作出()字第_______號民事判決書(或裁決、調

解)，被申請人拒不遵守判決(或裁決調解)履行。為此，特申請你院給予強制執

行。

事實與理由：

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

寫明各種生效法律文書中的主文部分涉及到的財產執行內容。被執行人應當

給付事項的種類、范圍、數量等;被執行人沒有履行的情況，寫明被執行人逾期

拒不履行法律文書中指定義務的情況。

此致

______________人民法院

申請人：_______

_______年_______月_______日

附：生效判決書(裁定、調解書)_______份。

強制執行申請書篇3

強制執行申請書

申請人：XXX，漢，XX出生，住南XX

被申請人：XX，漢，XX出生，住XXX職業:XX申請執行依據：XX省XX市

XX區人民法院（XX）XX慶XX初字第XX號民事判決書

申請請求：

1，強制執行被申請人賠償款XX元;

2，本案執行費用由被申請人XX承擔。

事實與理由：

XX市XX區人民法院于XX年XX月XX日就申請人XX訴被申請人XX人身損

害侵權糾紛一案作出判決（（XX）XX民初字第XX號），判決被申請人XX應于20xx

年XX月XX日前支付申請人XXX元賠償款。

被申請人未上訴，原判決現已生效。申請人多次要求被申請人支付，被申請

人均不予理會，拒不執行原判決，被申請人至今尚未支付申請人賠償款。故申請

人要求強制執行被申請人賠償款4XX元，同時本案執行費用由被申請人XX承擔。

此致

XX區人民法院

申請人：

XX日

強制執行申請書篇4

申請人：_________被申請人：________上列當事人，因_______一案，業經

人民法院于年月日作出字第號一審(或終審)民事判決[或仲裁委員會于年月日作

出字第號裁決]，被申請人拒不履行判決(裁決)確定的義務，需要給予強制執行。

現將事實、理由和具體請求目的`分述如下：如果是經公證處發給強制執行公證

書的，其寫法是：上列當事人，因______事項，經公證處于年月日，發給字第號

強制執行公證書?，F將事實、理由和具體請求目的分述如下：事實和理由：請求

目的：此致__________人民法院

簽名：.com

日期：年月日