上海特大火災(zāi)(11.15上海特大火災(zāi))

近日，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷的“杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界‘6·9’較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告”公布，事故直接原因?yàn)楣と诉`章電焊切割作業(yè)時(shí)，熔渣引燃管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料所致。

2022年6月9日9時(shí)56分許，位于杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路588號(hào)杭州灣建材裝飾城18幢二層的杭州冰雪大世界發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷，建筑物過火面積600平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3057 余萬元。

一、事故直接原因：

（一）事故起火原因

2022年6月9日9時(shí)56分，*珍珍在杭州冰雪大世界進(jìn)行消防管道維修時(shí)，違章電焊切割作業(yè)，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二層冰雕區(qū)7-F立柱北側(cè)與冰墻之間縫隙下部的掉落的管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料。事故調(diào)查排除遺留火種、電氣故障、物品自燃、人為放火等引發(fā)火災(zāi)的可能。

（二）火災(zāi)迅速蔓延原因

一是杭州冰雪大世界內(nèi)大量使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植達(dá)不到不燃、難燃要求，起火后煙氣蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及與建筑內(nèi)其他區(qū)域之間防火分隔措施和防煙措施設(shè)置不到位，內(nèi)墻墻體采用聚氨酯夾芯彩鋼板，場所內(nèi)出口門采用保溫門代替防火門，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后迅速蔓延至整個(gè)二層。三是杭州冰雪大世界擅自關(guān)閉消防設(shè)施，吸氣式感煙報(bào)警系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)，預(yù)作用式自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未處于正常狀態(tài)；室內(nèi)感煙報(bào)警探測器報(bào)警后，值班人員不會(huì)處置，導(dǎo)致火災(zāi)未能在初期被有效撲滅。

（三）造成人員傷亡原因

一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒，產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣，釋放出的可燃煙氣不斷聚集，發(fā)生爆燃，導(dǎo)致人員傷亡。二是因保溫需要，建筑外墻原窗口被保 溫墻封閉，出入口增設(shè)保溫門，呈相對(duì)密閉空間，煙氣無法排出、室內(nèi)能見度低，增加了人員逃生難度和消防施救難度。三是因設(shè)置多種功能游玩區(qū)并用冰墻分隔，導(dǎo)致室內(nèi)通道迂回曲折增加了疏散距離。四是現(xiàn)場人員缺乏逃生自救知識(shí)和技能。

冰雪項(xiàng)目因需要用大量保溫材料

加之部分商家違規(guī)使用

易燃可燃材料

存在很大火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)

造成嚴(yán)重后果

2020年10月1日

山西省太原臺(tái)駘山滑世界冰雕館

發(fā)生重大火災(zāi)事故

造成13人死亡、15人受傷

過火面積約2258平方米

直接經(jīng)濟(jì)損失1789.97萬元

臺(tái)駘山滑世界冰雕館火災(zāi)原因

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館內(nèi)大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板，聚氨酯材料燃點(diǎn)低燃燒速度極快，起火后火勢迅速擴(kuò)大蔓延。二是火災(zāi)發(fā)生時(shí)，火勢在風(fēng)力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后，使冰雕游覽區(qū)和火車通道貫通，火災(zāi)發(fā)生后，迅速蔓延至整個(gè)冰雕館。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕游覽區(qū)游覽線路設(shè)計(jì)復(fù)雜，事發(fā)時(shí)冰雕游覽區(qū)人為斷電，現(xiàn)場無工作人員引導(dǎo)疏散。三是冰雕館內(nèi)疏散通道不通暢，5個(gè)出口中有3個(gè)人為封堵或緊固、1個(gè)無法從內(nèi)部打開（西側(cè)出口人為用冰塊封堵、南側(cè)兩個(gè)出口設(shè)置在火車通道內(nèi)且用鐵銷緊固、入口門無法從內(nèi)部打開）。上述原因?qū)е掳l(fā)生火災(zāi)時(shí)游覽人員不能及時(shí)逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。

兩起事故都是冰雪游樂場所，雖然發(fā)生事故的原因不同，但火災(zāi)迅速蔓延原因和造成人員傷亡原因有很多相同之處：如大量使用聚氨酯保溫材料等易燃可燃材料，導(dǎo)致起火后煙氣蔓延速度快、產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣；如游玩區(qū)和游覽區(qū)線路設(shè)計(jì)復(fù)雜，室內(nèi)通道迂回曲折增加了疏散距離、疏散通道不通暢等，導(dǎo)致人員不能及時(shí)逃生等。

以下是調(diào)查報(bào)告全文

引起杭州冰雪大世界火災(zāi)的

直接原因又是

違章電焊

警醒！以下慘劇

皆因電焊作業(yè)引發(fā)

01

2022年5月17日8時(shí)54分，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司10萬方調(diào)節(jié)池上方外包作業(yè)人員違規(guī)用氬弧焊對(duì)除臭設(shè)施風(fēng)管漏點(diǎn)進(jìn)行焊接施工時(shí)發(fā)生燃爆，造成3人死亡，3人受傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約1800萬元。

調(diào)查報(bào)告顯示，羅華云帶領(lǐng)未取得電焊工特種作業(yè)操作證的范文龍、朱發(fā)明、張斌違規(guī)進(jìn)行氬弧焊作業(yè)。作業(yè)人員不了解作業(yè)的風(fēng)管內(nèi)充滿易燃易爆的混合氣體，未辦理動(dòng)火作業(yè)證，在沒有對(duì)需作業(yè)的不銹鋼管道進(jìn)行隔離、清洗、置換、監(jiān)測的情況下，進(jìn)行氬弧焊作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

02

2021年12月31日11時(shí)11分，遼寧大連市鞍山路一市場地下二層發(fā)生火情，事故共造成8人死亡，1名消防員因公殉職。調(diào)查顯示，事故企業(yè)違法建設(shè)冷庫，違規(guī)使用易燃保溫材料，違規(guī)使用電焊動(dòng)火作業(yè)，造成保溫材料著火，產(chǎn)生大量有毒氣體致8人窒息遇難，1名消防員壯烈犧牲。

03

2021年12月28日，山西省臨汾市臨汾染化集團(tuán)有限公司發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡。經(jīng)初步調(diào)查分析，事故的直接原因是：二硝車間硝化分離器至水洗鍋間的放料蒸汽夾套管道有漏點(diǎn)，在未辦理完動(dòng)火作業(yè)票證和安全措施未落實(shí)的情況下，違規(guī)對(duì)夾套管道漏點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)焊（電焊作業(yè)），導(dǎo)致放料管道內(nèi)的2，4-二硝基氯苯受熱分解爆炸。

04

2021年1月14日，山東濟(jì)南市某批發(fā)市場冷庫發(fā)生火災(zāi)，過火面積約500平方米，1名被困者死亡。火災(zāi)原因?yàn)槭┕と藛T電焊切割冷庫設(shè)備時(shí)不慎引發(fā)火災(zāi)。

05

2020年8月8日，晉江市某廠房發(fā)生火災(zāi)，造成8人死亡。起火原因?yàn)楣と嗽谒膶与娞菥谶`規(guī)焊割，濺落的焊渣引燃第一層電梯井口閣樓上的海綿堆垛引發(fā)火災(zāi)。

06

2017年2月25日8時(shí)許，江西省南昌市紅谷灘新區(qū)白金匯海航酒店唱天下KTV發(fā)生火災(zāi)，事故造成10人不幸遇難。經(jīng)調(diào)查，火災(zāi)是由于切割裝修材料的火花引燃施工現(xiàn)場易燃材料而造成。

07

2010年11月15日14時(shí)，上海靜安區(qū)一棟高層公寓起火。起火點(diǎn)位于10-12層之間，這場大火導(dǎo)致58人遇難，70余人受傷。事故原因是由無證電焊工違章操作引起的。

08

2000年12月25日21時(shí)許，河南洛陽市東都商廈因違章電焊發(fā)生火災(zāi)。其東都歌舞廳非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。由于消防安全意識(shí)淡薄，沒有熟悉舞廳安全疏散設(shè)施，缺乏逃生自救常識(shí)，高溫有毒煙氣侵入后，造成309人中毒窒息死亡。

違章違規(guī)電焊

危害嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻

所以，必須嚴(yán)懲

欄目主編：秦紅 文字編輯：房穎 題圖來源：上觀題圖

來源：作者：中國應(yīng)急管理