工商申請(qǐng)

2023工傷申請(qǐng)書范文合集五篇

工傷申請(qǐng)書篇1

被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一

區(qū)隊(duì)長電話5946×××,.

請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)

月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，

北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一

區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想

報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××

工傷申請(qǐng)書篇2

申請(qǐng)人：__x，女，19__年x月__日出生，漢，籍貫江蘇，

住：____

工作單位：__市__小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年x月__日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在

__年x月__日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，

在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受

傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公

務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或

者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同

國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)

傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派

的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利

益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3、教師在規(guī)定的.上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴

任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5。教

師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意

外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工

傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申

請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，

因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料

并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

3、主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)

照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面

申請(qǐng)；

4、各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真

的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答

復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛

勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

__市__小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：

__年x月__日

工傷申請(qǐng)書篇3

申請(qǐng)人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：住址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性

質(zhì)。

事實(shí)和理由：

__年7月8日9時(shí)左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪

刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)

代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事

故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并

依法認(rèn)定為工傷。

此致

__勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：

工傷申請(qǐng)書篇4

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫__，女，19__年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。7月武漢冶金建

筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司

至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處

理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不

支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁

共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)

心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、

少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，

記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休

克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。4月3日，因全身水腫、

血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，

可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。

但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)

1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無

期。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因

受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t

16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病

性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、

(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住

院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)

助金共計(jì)60752元。

此致

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：__

____年__月__日

工傷申請(qǐng)書篇5

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：____X。聯(lián)系電話：

______X

被申請(qǐng)人：____公司

______X，電話：____X

法定代表人：____

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自1月29日依法解除，并要求

被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。

二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主

要包括以下幾項(xiàng)：

（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880

元（12月×1740元）。

（五）請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750

元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通費(fèi)用元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為____新辦公樓零

雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，

發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：

11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同

事__X共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理__X新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)

致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)

器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事

故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人

與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。

被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人11月4日

發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申

請(qǐng)人未給申請(qǐng)購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁

法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三

十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于1月29日解除與被申

請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為2月10日至1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)

補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、

第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十

八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和__X省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被

申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人

事仲裁委員會(huì)給予支持。

此致

____勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日