護理管理制度

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醫院護理管理制度（完整版）

醫院護理管理制度（完整版）|

醫院護理管理制度護理管理制度（一）護理人力資源管理

制度1、夜班護士準入制度（1）非注冊護士不得獨立從事夜班

工作。

（2）新畢業護士及畢業后多年未取得注冊護士證書期間，

在上級護士指導下可參加夜班，主要責任由帶教的護士承擔。

（3）在醫院護理部領導下，制定夜班護士培訓計劃、內容

并組織實施。重點培訓新畢業護士的專業理論知識，臨床分析能

力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業操作技能，相關的制度、

法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業護士輪科考核:每

個專科輪轉結束后,進行理論及技能考試，考試成績不低于85分。

（4）經以上培訓的注冊護士，能熟練掌握專業的理論知識、

基礎護理及專科護理操作，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能

力，具有病情觀察與應急處理能力，具有規范，準確，及時,客觀

書寫護理文書的能力。能遵守勞動紀律，具有良好的慎獨精神。

（5）從事夜班工作，可享受夜班護士的有關待遇。

2、護士值班制度（1）醫院臨床各科均實行24h值班制，

護士應按照周排班表安排進行值班。

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（2）值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理

崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。

（3）值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理

工作，認真執行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎

護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救

配合，如實記錄搶救過程。

（4）值班護士應認真履行病區管理制度，做好病人和陪伴

人員管理，維持好病房秩序，保證病區安全，創造有利于病人治

療和休養的良好環境。

（5）為了加強病房管理和業務領導，護士長在正常情況下

不值夜班。

（6）護士調班須經護士長同意，并在班表上注明，未經護

士長同意不得擅自調換班次。

3、緊急狀態下護理人力資源調配方案（1）緊急狀態是指

突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病

疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴

重影響公眾健康的事件。

（2）在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。

（3）科室二線班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，

要保證通訊工具的暢通，收到通知后即刻趕到指定地點。

（4）醫院成立應急護理小組，選派業務技術熟練、應急能

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力強的護士參加。應急護理小組由醫院統一指揮，護理部協調

組織和安排。

4、護士績效考核評價制度（1）制定護士績效考評標準的

基本步驟1）護理工作分析，界定各級護理人員崗位職責。

2）根據職責要求確定績效考評要素。

3）將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值。

4）遵循考評內容確實反映實際工作崗位職責要求和考評簡

便易行的原則。

（2）護士績效考評基本指標1）個人品質：奉獻精神、個

人儀表、意志力等；

2）工作能力①工作的質和量，考核工作的正確性和工作

效率。

②工作知識和技能，考核勝任崗位職責所要求的知識、方

法、操作熟練掌握和應用的程度。

③主動性和責任心，考評護士在無人監督時的工作情況，

以及在無上級護士指導下的工作能力。

④合作性與創新，考評護士對工作、同事、組織的態度，為

人服務和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方

法的意愿。

⑤勤勉出勤，考核護士對護理工作的貢獻程度和工作紀律

性。

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（二）護理工作制度護理管理工作制度1、護理部工作制

度（1）根據醫院的年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨

床醫療和護理工作實際，制定護理工作長遠規劃及發展目標、醫

院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體

組織實施。

（2）依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工

作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員

工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提

高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為

中心的整體護理。

（3）合理配置護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需

業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護

士人力資源的科學管理。

（4）定期深入臨床，加強對護士長工作具體指導，充分發

揮護士長作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定

期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。

（5）負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃。開展

業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，不斷提高護理技術水

平。

（6）定期對各科（病房）病區管理、基礎和專科護理管理、

消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，督促檢查

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各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作

質量，發現問題及時解決，并作好記錄。

（7）關心護士工作及生活，嚴格執行〈勞動合同法〉、〈婦

女權益保障法〉，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造

良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。

2、護理工作會議制度（1）護士長例會護士長例會：每

月1次，由護理部主任主持，參加人員為護士長。主要內容：傳

達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；

分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；

介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。

（2）護士大會全院護士大會：“5-12”護士節和春節前舉行，

由護理部主任主持，院領導和相關領導出席，全院護士參加。主

要內容：總結年度工作，明年工作計劃及目標。

3、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向護理部、有關

部門或院領導請示報告：

（1）收治甲類傳染病或衛生行政部門指定上報的傳染病、

發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等、需要緊急調動護

理人員搶救病人時。

（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

（3）發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸

液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其它潛在的嚴重

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影響病人安全的問題。

（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成

批藥品、醫療用品質量問題等。

（5）請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；

首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；

增補、修改護理規章制度、技術操作常規。

（6）護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規

來院進修、參觀的護理人員等。（7）護士發生職業暴露或其他護

理工作方面的重大問題。

護理工作核心制度1、查對制度（1）醫囑查對制度1）醫

囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。護士長

每日與責任護士參加總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核

對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并

記錄執行時間，執行者簽名。

4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一

遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶

救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（2）服藥、注射、輸液查對制度1）服藥、注射、輸液前必

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須嚴格執行“三查七對”：三查：擺藥后查；

服藥、注射、處置前查；

注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安

瓿、注射液瓶有無裂痕；

密封鋁蓋有無松動；

輸液袋有無漏水；

藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合

要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；

使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、

第一類精神藥品管理規定》護士要經過反復核對，用后安瓿及時

交回藥房；

給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據

藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無

誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，

經另一人核對后方可使用。

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7）嚴格執行床邊雙人核對制度。

（3）手術病人查對制度1）手術室接病人時，應查對科別、

住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及

部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏

試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如

CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、

規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露

術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、

手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血

報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，

凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護

士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫

針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術

前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師

關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，專

人負責病理標本的送檢。

2、交接班制度（1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，

服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護

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理工作準確及時地進行。

（2）交班前，主班（責任）護士應檢查醫囑執行情況和危

重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排

好護理工作。

（3）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，

閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、

床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品

數量不符不交接）。

（4）值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各

項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷

料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者

工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作

方可離去。

（5）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認

真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視

病房，床邊交接病情及病房管理情況。

（6）交班內容包括：

1）病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人

數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢

查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

2）醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各

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種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完

成情況，各種導管固定和通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數

量、技術狀態等，并簽全名。

（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安

靜的要求及各項工作的落實情況。

（8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行

床邊交接班。

（9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立

即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；

接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班

者負責。

（10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，

重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明

扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理

記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

3、分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級

別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為

紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。

(1)特級護理1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；

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需絕對臥床休息的病人。

2）護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確

逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

(2)一級護理1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，

生活不能自理者。

2）護理內容①嚴密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡

視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；

觀察用藥后的反應及效果。

②嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。

(3)二級護理1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自

理。

2）護理內容：

①1-2小時巡視病人一次，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

(4)三級護理1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

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2）護理內容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心

需要。

4、護理缺陷、糾紛登記報告制度（1）在護理活動中必須

嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規

范、常規，遵守護理服務職業道德。

（2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防

缺陷、事故的發生。

（3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病

區的護理缺陷。

（4）發生護理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救

或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及

造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷

毀。

（6）發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應

立即報告值班醫師、護士長、由護士長報護理部，并交書面報

表。

（7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生

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缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺

陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果、處理意見

1周內連報表報送護理部。發生嚴重的失誤、事故，病區護長、

科護長應立即向科主任、護理部匯報。

（8）對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件

進行討論，提交處理意見；

缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

（9）發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及

管理等各個環節應做認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤

改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工

作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

（10）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報

告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

（11）護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

5、護理查房制度（1）護理行政查房1）由護理部主任主

持，科護士長參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關

護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度

及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長崗位職

責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，每月一次，有重點的交叉

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檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫

徹執行及護理教學情況。

（2）護理業務查房參照醫師查房制度，上級護士對下級護

士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發生

病情變化或口頭/書面通知病重/病危時、壓瘡評分超過標準的病

人、院外帶入II期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理

效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自

殺等）高危病人。

2）具體方法：

①護士長每天早上對新收、重病人或大手術前后的病人進

行查房。

②初級責任護士對分管病人的護理措施及實施效果應在護

理查房時向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由

下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中等。并根據上級護

士查房時的要求實施。

④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提

出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作

提出指導性意見。

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6、危重病人搶救制度1）要求：保持嚴肅、認真、積極而

有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、

器械、技術五落實。

2）病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位

放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，

不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做

到帳物相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方

法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、

方法及病人狀況。

5）當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情

給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立

靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅

守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶

救，待病情穩定后方可搬動。

8）及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人

核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

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9）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正

確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救

結束后6h時內補記，并加以注明。

10）及時與病人家屬或單位聯系。

11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒

工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

病人管理制度1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證，按規定辦理入院

手續，如病情危重應由急診科護士（及醫生）護送病人至病區。

2）危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持

各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，

以保證安全。

3）病房護士接到入院處通知，即準備床位及用物，對急診

手術或危重病人，須立即做好手術或搶救的一切準備工作。

4）病房護士應與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待

病人及家屬，介紹住院規則和病房有關制度，協助病人熟悉環

境。護士須主動了解病人病情、心理狀態和生活習慣等。對危

重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，

及時測量生命體征。

5）通知經（主）治醫師檢查病人，并及時執行醫囑。

（2）出院制度：

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1）醫師下達病人預出院的醫囑后，護士應通知病人及其家

屬，以便做好出院準備。

2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。

3）護士取得病人出院結算清單后，協助其整理物品，清點

被服和其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、疾病證明

書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。

4）做好衛生宣教和出院指導工作；

征求病人或家屬對醫院、護理工作的意見。

5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷

各種卡片，整理病歷。

2、健康教育制度（1）健康教育組織：由高級責任護士以

上的人員負責實施。

（2）健康教育內容1）住院病人健康教育內容主要包括：

①介紹醫院規章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、

膳食制度等。

②介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保

管及安全注意事項、呼叫器的使用等。

③相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指

導，術前宣教、術后指導、康復指導；

出院病人健康指導等。

④相關疾病的重點及病人自我護理知識指導：如飲食、功

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能鍛煉等。

2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導（休養環境、

良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、

出院帶藥等）、專科指導、個體指導。

（3）健康教育形式1）個別指導：在護理查房時，由高級

責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體指導。

2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則

根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時

可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。

3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞

等，標題要醒目，內容要通俗易懂。

4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人

對主題進行討論并回答病人提出的問題。

5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候

診大廳及住院病人活動區域進行宣教。

3、病人告知制度1）病人有權接受按其所能明白的方式提

供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。

2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病

人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程，潛

在危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

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3）護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言

向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。

4）告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意

見應予以確認，并記錄于病歷之中。

5）當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員

提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

6）病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人

外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關

手續。

7）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術（如中心

靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時，應首先告知病人或

家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生

的指導下進行。

8）病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、

電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全

警示、防跌倒警示等。

9）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知

病人）約束的目的，經家屬／病人同意并簽名后方可進行約束，

護士應認真做好護理記錄。

10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，

應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記

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錄。

11）操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地

對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的

不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得

病人諒解。

12）病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），

均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物

品使用的目的、必要性，以征得同意。

13）各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告

知制度。

4、住院病人安全轉運制度（1）出、入院病人的護送1）

住院登記處應派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情

較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要

時由醫護人員護送。

2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知

住院登記處和病區值班人員作好準備，并由急診科醫護人員直接

護送至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。

3）病人康復出院時，醫護人員應送病人至電梯口，病情需

要時應送至醫院大門口。

（2）手術病人運送1）凡手術病人由醫護人員負責接送。

不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病

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人須有經（主）治醫師陪送。

2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人

到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病

人時應輕巧穩妥。

3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢

等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送

回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。

5）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷

病人。

（3）檢查、治療及轉科病人運送1）住院病人在院內做各

種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，

選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或

重危病人須由醫生或護士陪送。一級護理病人、病情危重或行走

困難者，應用平車或輪椅運送。

2）轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪

送病人前往轉入科室。

3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運

送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護理業務技術管理制度1、護理文書管理制度（1）書寫要

求：

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依據《病歷書寫規范》，護理記錄的書寫必須遵循以下基本

規則和要求：

1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理記錄書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮

寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語

句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字

上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理記錄應當按照規定的格式和內容書寫，并由相應的

護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執

業資格證并注冊的護士審閱并簽名。

5）進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做

出認定后方可書寫護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本

院執業護士修改并簽名。

（2）管理要求：

1）護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄

隨時檢查，保證記錄真實。

2）重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是專科

觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、

安全措施等）。

3）住院病歷是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要

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重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意

防止偷竊、搶奪病歷資料。

4）病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格

病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病

歷。

①住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部

分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由

醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

5）健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證

明材料，護理差錯、意外的報告材料。

6）護理資料的復印：可復印體溫單、一般病人護理記錄單、

危重病人護理記錄單、手術護理記錄單，不可復印病人入院評估

單、醫囑治療執行單、交班本等。

7）護理記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴

格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保

存。

8）治療執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”

的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利

于查詢。

9）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格

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式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。

2、護理新技術新業務準入制度1）醫院護理新業務的開展、

新技術的應用之前，應報醫院批準，并經專科護理管理委員會和

院內外專家鑒定準入。

2）在開展護理新技術、新業務時，專科應制定完善的操作

規程及護理常規，操作規程及常規應依據有效的操作規程及常規

為基礎。

3）將護理新技術，新業務的操作規程及護理常規以書面形

式報護理部及相關領導審批，同時制定相關培訓內容、方式及效

果，有完整的培訓記錄。

4）做好新業務、新技術應用效果評價，效果評價中應有科

學數據作為支持依據外。

5）應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考

核，并有培訓、考核的記錄。

6）建立新業務、新技術資料情報檔案。

7）護理部應建立新上崗人員、特殊護理技術崗位人員、外

來短期工作護理人員的技術準入管理與人員執業許可的準入管

理規定。

3、輸血、輸液反應的處理報告制度(1)輸液反應的處理報告

制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，

積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要

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時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽

水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2）配合值班醫師，對癥治療、搶救。

3）留取標本及抽血培養。

4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；

記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、

廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包

好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相

關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的

細菌學檢驗。

5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染

管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。

6）準確記錄病情變化及處理措施。

(2)輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根

據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反

應，如出現異常情況應及時處理：

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持

靜脈通道。

2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護

理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

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3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，

啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上

級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

①核對用血申清單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

②盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污

染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③將血袋連輸血管、針頭包好送血庫做細菌學檢驗。

④準確做好護理記錄。

4、壓瘡處理報告制度1）各科設壓瘡情況登記本，凡有壓

瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制定護理措施。

2）院內發生或發現院外帶入壓瘡（III°），須報告科護士長，

并在24h內口頭報告護理部；

其他院外帶入壓瘡（I°、II°），需于72h內填寫壓瘡報告表

上報護理部。

3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分

度、院外發生還是院內發生；

制定相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72h內

上報護理部。

1）對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在“住院病人壓瘡評

估與防治記錄單”上記錄。

2）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經

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發現按護理相關規定處理。

3）對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤

表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

4）病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續填寫。

5）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護

理部。

6）難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征

不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，

并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可

申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難

免壓瘡病例，護理部和醫院壓瘡防治指導小組成員到病區核實，

批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，

制定預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每

周l-2次查房聽取護土長匯報，對護理措施及其效果進行評估，

及時糾正、調整預防措施。

病房管理制度1、探視、陪伴制度（1）為了建立良好的休

息環境，減輕病人的負擔，應適當減少陪護率，病人陪護由病人

的病情決定，便于家屬隨時了解病情和醫務人員的溝通。

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（2）陪護者必須遵守法律法規、醫院及病區的規章制度，

聽從醫護人員的指導，配合醫務人員幫助病人早日康復，不談論

有礙病員健康和治療的事宜；

陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄；

不得私自將病人帶出院外，離開醫院要辦理書面的請假手續；

陪護人員在陪護期間，不得無故擅自離開。

（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要

使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；

不在病房吸煙；

愛護公物，節約水電。

（4）探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶

入病房。對傳染病病人的探視和陪護必須嚴格控制。

（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不

宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

（6）凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

2、病房安全制度（1）病人安全教育1）評估病人安全危

險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應

設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解

釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，

保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。

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3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應

告知護士，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注

意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，

作好書面記錄及床邊交班。

（2）環境安全制度1）病區物品固定放置，不影響病人行

走，保證病人的行動安全；

病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，

防止病人滑倒，跌傷。

2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

3）提供足夠的照明措施。

4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。

（3）防火安全制度1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電

爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。

3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。

4）有火災應急預案。

5）醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。

（4）停電安全制度1）有停電的應急措施，病房應備應急

燈或其它照明設施。

2）有停電的應急預案。

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（5）氧氣安全制度1）中心氧房防燃設備完好。

2）防火標志明確。

3）氧房要上鎖，做好交接工作。

4）有氧、無氧牌標志清楚。

5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。

（6）防盜安全制度1）做好陪人的管理。

2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時

離開病區。

3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人

物品上鎖保管及防盜措施。

4）加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。

5）空病房要及時上鎖。

3、導管滑脫登記報告制度（1）護理人員應本著預防為主

的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。

（2）如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，

并做好交接班。

（3）對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防導管

滑脫的重要意義。

（4）加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存

在導管滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴（監護室除

外）。

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（5）護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生患

者導管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施避

免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。

（6）當事人要立即向病區護士長匯報（晚上向總值班匯報），

病區護士長接報后填寫導管滑脫登記表，及時將發生的經過、患

者狀況及后果口頭向護理部匯報，24-48小時內將書面報告上交

護理部。

（7）相關病區護士長要組織護理人員認真討論，提高認識，

不斷改進工作。

（8）發生導管滑脫的病區或個人，有意隱瞞不報，一經發

現將嚴肅處理。

（9）護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，

不斷完善護理管理制度。

4、護理投訴處理制度（1）凡是醫療護理工作中，因服務

態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起

的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部

門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

（2）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，

使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記

錄。

（3）接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工

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作，避免引發新的沖突。

（4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發

生原因、分析和處理經過及整改措施。

（5）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告

之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接

受教訓，提出整改措施。

（6）投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給

予當事人相應的處理。

（7）護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相

應措施。

5、一日清單管理制度（1）執行落實“住院費用一日清單”制

度，醫院必須每天向住院病人提供“住院費用一日清單”。

（2）確保“清單”準確，合理安排“清單”打印時間。

（3）護理人員對病人提出的費用疑問，應通過費用明細查

詢后給與解答。

（4）轉科病人的費用一日清單，應由轉入科室提供。

（5）階段結算、出院病人的費用明細清單，在費用結算后

由出入院收費處提供。

6、病房搶救室工作制度（1）一切搶救藥品、物品、器械、

敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，

所有搶救設施處于應急狀態。

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（2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及

時補充，放回原處，以備再用。

（3）急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，

并記錄簽名，做到帳物相符。

（4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。

（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，

堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。醫生

未到之前，護理人員應根據緊急需要，采取必要的急救措施。

（6）嚴格執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦

一遍，搶救結束后，提示醫生立即據實補記醫囑。

（7）及時與病人家屬及單位聯系。

（8）嚴密觀察病情變化，及時、正確記錄病情變化、搶救

經過、各種用藥等，因搶救末能及時書寫病歷的，有關人員應當

在搶救后6小時內如實補記，并加以說明。

（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做

好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

（10）急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。

（11）所有急救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。

7、護理物品、藥品、器材管理制度（1）一般物品管理制

度1）護士長或由護士長指定專人全面負責病區藥品、物品、器

械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做

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到帳物相符。

2）管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期

清點、保養維修，提高使用率。

3）凡因不負責任，違反操作規程、損壞、丟失各類物品，應

根據醫院賠償制度進行處理。

4）借出物品，必須履行登記手續，借物人要簽名，貴重物

品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

5）護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清

點并簽字。

（2）被服管理制度1）各病區根據床位確定被服基數與機

動數，定期清點，如基數不符或遺失，須立即追查原因。

2）病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得病

人的配合。

3）病人出院時，值班護士應將被服清點、收回。

4）臟衣、被服放于指定地點，由洗衣部人員收洗。

5）病區的被服，私人不得借用。

（3）病區藥品管理1）各病房藥柜的藥品，根據臨床病種

和需要，經專業主任審核，報藥劑科和主管院長審批設置一定數

量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。不得使

用過期、變質的藥品。

2）藥柜內口服藥應使用統一藥瓶，藥瓶內不能混放不同規

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格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規范，有中英藥名、劑量。

3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專

用。

4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫療機構麻醉藥

品、第一類精神藥品管理規定》進行管理，做到專人、專冊、專

柜、專鎖、專處方。

①各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配

備必要的防盜設施。儲存各環節應專人負責，明確責任，交接班

有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數相符。

②患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，

再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交

回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。

③各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品

注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。由專人負

責計數記錄。

④發現下列情況，應當立即向病區護長、護理部、藥劑科

（晚上及節假日向夜總值班匯報）及藥品監督管理部門報告：發

生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；

發現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。

5）根據藥品種類、性質、針劑、內服、外用、劇毒、有明

顯標志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔

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衛生、清點藥品數量、檢查藥品質量，發現過期藥品及變質藥品，

及時清理。發現藥瓶標簽與藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不

得使用。同類針劑但不同批號不得混放。

6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設專用抽屜加鎖存

放，并保持一定基數，編號排列，定位存放，每次用完及時補充，

每日檢查，保證隨時應用。

（4）護理貴重設備、儀器保管使用制度1）設備儀器應執

行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。

必須每班交接班者，要認真交接班，并設本登記。

2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查

儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，

并記錄在冊。

3）各科應建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及

有關資料；

原始操作方法的依據；

操作程序；

記錄使用重要儀器情況；

記錄維修維護情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。

不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護士、實習生培

訓等，須經護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使

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用。

5）重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良

好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代

品。

護理人員畢業后繼續教育管理制度1、崗前培訓制度（1）

新入職護士辦理報到手續后，按規定參加護理部及相關管理部門

組織的崗前培訓。

（2）培訓內容主要包括：

1）工作環境介紹①醫院文化、醫院發展史及概況、醫院

環境：外環境（地理、人文、交通等）、內環境（科室布局、門急

診、住院部、辦公區、生活區等）。

②醫院組織體系：組織機構、規模層次、醫院護理管理體

系、護理隊伍概況等。

③醫院制度：醫院管理制度、臨床工作安排及要求、護理

工作核心制度、護士準入制度、臨床護理工作常規及制度、護理

安全、合同護士管理條例及各級護理人員職責等。

2）工作態度培訓：學習醫德規范、優質服務規范、醫護工

作準則、護患溝通技巧、有關制度及要求等。積極參加護理部組

織的系列培訓。