個(gè)案護(hù)理模板范文

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護(hù)理個(gè)案

金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院

護(hù)理個(gè)案

護(hù)理個(gè)案題目一例xxx的護(hù)理

姓名

專業(yè)

班級(jí)

學(xué)號(hào)

實(shí)習(xí)醫(yī)院

指導(dǎo)老師

完成日期

聯(lián)系電話

一例異位妊娠的護(hù)理

姓名[學(xué)校班級(jí)]

指導(dǎo)老師：xxx（醫(yī)院科室）

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【摘要】本文是通過(guò)對(duì)一例異位妊娠急診入院，并且實(shí)施急診手術(shù)的患者的

護(hù)理，總結(jié)了相應(yīng)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目的：探討異位妊娠護(hù)理中常見(jiàn)問(wèn)題，分析

異位妊娠急診手術(shù)患者的護(hù)理措施，從而整理出一套異位妊娠急診手術(shù)患者的護(hù)

理措施。結(jié)果：通過(guò)我們耐心、認(rèn)真地觀察病情，了解病人的既往史，有效

的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,做好病人的心理護(hù)理，減輕病人精神負(fù)擔(dān)，

建立溫馨的護(hù)患關(guān)系.護(hù)士要能熟練掌握異位妊娠術(shù)后護(hù)理的特點(diǎn)和術(shù)后各種不

良反應(yīng),了解病人的既往史,,使病人在術(shù)后能克服各種合并癥的困擾,早日康

復(fù)。

【關(guān)鍵詞】：異位妊娠；急診；手術(shù)；護(hù)理

【正文】正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以

外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，在婦科急癥中居首。發(fā)

病率約1﹪，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，嚴(yán)重威脅女性的生命和生殖健康。

（1）異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；輸卵管妊

娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂后，可引起腹腔急性出血，血量多時(shí)可出現(xiàn)失血性休克，甚至

可以導(dǎo)致死亡。其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，約占95%左右。（2）它的治療有手術(shù)

治療和藥物保守治療兩種方法，,我們應(yīng)及時(shí)的發(fā)現(xiàn)診斷、處理，穩(wěn)定病情，搶

救生命，提高救治率，這不僅需要婦產(chǎn)科醫(yī)生精湛的醫(yī)療技術(shù)，還需要護(hù)理工作

人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做出準(zhǔn)確的初步判斷，運(yùn)用嫻熟的護(hù)理的技術(shù)配合醫(yī)生

的急救和手術(shù)，并做好術(shù)后護(hù)理工作，以促進(jìn)患者能早日康復(fù)。二醫(yī)于2011年

8月5月收治一名異位妊娠急診手術(shù)患者，將護(hù)理情況介紹如下：

【病史概要】

一、現(xiàn)病史：

患者，姜某，女，26歲，已婚，家務(wù)，樂(lè)清人，育0-0-4-0，因“停經(jīng)41天,

下腹痛伴陰道流血2天”收住入院。初潮14歲，周期26—27天，經(jīng)期5天，經(jīng)

量中等，無(wú)痛經(jīng)，色紅，白帶色白。末次月經(jīng)：2011.7.9，行經(jīng)如常。2天前患

者在家中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，劇痛，呈陣法狀，伴引導(dǎo)少量流血，色暗紅，

伴肝門墜脹感，有惡心，伴嘔吐，無(wú)它處出放射痛，有頭暈等不適，自測(cè)尿妊娠

試驗(yàn)陽(yáng)性，遂來(lái)我院就診，查B超提示“有附件區(qū)混合性包塊(異位妊娠可能)，

盆腔積液，右側(cè)卵巢旁科技一大小25*22*31mm的混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)

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部回聲不均勻，并見(jiàn)一規(guī)則液暗區(qū)”。腸子宮窩見(jiàn)液暗區(qū)，范圍為47*25mm，內(nèi)

見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)回身漂浮”，HCG：6032mlIU/ml。建議住院治療，遂急診擬“異位妊娠”

收住入院。

二、既往史：

患者2005年因不孕癥外院行“腹腔鏡檢查術(shù)”（具體不詳），2007年應(yīng)“右

側(cè)輸卵管異位妊娠”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療。2008年再次因“右側(cè)輸卵管異位

妊娠”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，

否認(rèn)重大手術(shù)外傷及輸血用血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)傳染性、遺傳性、

家族性疾病。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)不潔性交史，無(wú)毒物接觸史。

三、專科檢查：

測(cè)T：36.9℃P：80次/分R：:20次/分BP：113/86mmHg，患者神志清，

精神差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官未畸形，氣管居

中，甲狀腺無(wú)腫大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，

未聞及干濕性啰音，腹部膨隆，腹軟，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm縱行陳舊性手術(shù)瘢

痕，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱肛門四肢未見(jiàn)畸形。婦檢：外

陰（-），陰道暢，陰道內(nèi)可見(jiàn)少許暗褐色血性分泌物，宮頸輕糜，內(nèi)診不滿。后

穹窿穿刺得2ml不凝血。

四、輔助檢查：

查B超提示“有附件區(qū)混合性包塊(異位妊娠可能)，盆腔積液，右側(cè)卵巢

旁科技一大小25*22*31mm的混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，并見(jiàn)

一規(guī)則液暗區(qū)”。腸子宮窩見(jiàn)液暗區(qū)，范圍為47*25mm，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)回身漂浮。

提示：HCG：6032mlIU/ml。孕酮7.62ng/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.1×10^9/L

血紅蛋白121g/L血小板計(jì)數(shù)5×10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.15*10^12/L。

【治療方案】

一、病理生理分析：

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外

孕根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子

宮殘角妊娠等異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見(jiàn)。約占90%以上，患過(guò)輸卵

管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性

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手術(shù)后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%～20%。

二、診療計(jì)劃：

1)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如肝腎功能、出凝血功能、乙肝三系檢查、血常規(guī)

等。

2)注意患者生命體征及腹痛、陰道流血等情況。

3)擬急診行波剖腹探查術(shù)。

三、手術(shù)方式：

右輸卵管切除術(shù)

四、術(shù)中診斷：

右輸卵管壺腹部妊娠（流產(chǎn)型）

五、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）：

術(shù)中探查：部分大網(wǎng)膜與腹膜粘連，盆腔見(jiàn)游離血性液及血凝塊約600ml，

子宮后位，正常大小，子宮后壁與腸管粘連，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，大小約

5*4*2cm，表面呈紫藍(lán)色，無(wú)活動(dòng)性出血，左輸卵管短細(xì)傘部開(kāi)放與左卵巢粘連，

左右側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。

六、病檢報(bào)告：

（右）輸卵管妊娠

【護(hù)理計(jì)劃】

一、護(hù)理診斷：

1)潛在并發(fā)癥：出血性休克，感染。

2)恐懼：與擔(dān)心生命安危有關(guān)，擔(dān)心手術(shù)效果。

3)預(yù)感性悲哀：與失去胎兒有關(guān)。

4)知識(shí)缺乏：缺乏宮外孕護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。

5)自尊紊亂:與擔(dān)心將來(lái)的生育能力有關(guān)。

二、護(hù)理目標(biāo)

1)孕婦生命體征平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2)患者情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理

3)患者正視事實(shí)，維持自尊。

4)患者獲得與異位妊娠相關(guān)的治療、護(hù)理知識(shí)。

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【護(hù)理措施】

一、病情觀察：

1)注意觀察患者陰道流血情況，有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。

2)注意觀察腹部性質(zhì)，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

二、護(hù)理措施

1）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，指導(dǎo)患者家屬若黃忠發(fā)生嘔吐時(shí)頭偏向

一側(cè)，注意嘔吐后口腔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)后指導(dǎo)患者床上活

動(dòng)，多翻身，術(shù)后第一天可鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)，促進(jìn)腸排氣，循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)

合。下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，應(yīng)有他人協(xié)助，預(yù)防跌倒。

2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后六小時(shí)禁飲食，6小時(shí)候可飲水，術(shù)后第一天可少量喝

米湯，禁食奶、糖、豆制品類，防止術(shù)后腸脹氣。肛門排氣后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，

如稀飯、面條等易消化軟食，逐步過(guò)渡到米飯，排便之后可進(jìn)普通飲食，以營(yíng)養(yǎng)

豐富易于消化為原則，注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、富含鐵的食物，如雞蛋、瘦肉、

紅棗、動(dòng)物肝臟等，以增加抵抗力，利于機(jī)體恢復(fù)。

3）管道的護(hù)理：保持輸液管道的通暢，無(wú)紅腫，無(wú)外滲。術(shù)后一般保留尿管

24小時(shí)，以免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合。注意觀察尿管是否通暢，尿的顏色，

性質(zhì)和量，并做好記錄。指導(dǎo)患者再翻身時(shí)應(yīng)保持尿管通暢，防止扭曲或者受壓。

每日行會(huì)陰擦洗一次。尿管拔除后，指導(dǎo)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔干燥，勤

洗勤換，防止感染的發(fā)生。

4）心理護(hù)理：認(rèn)真做好入院評(píng)估，做好心理分析。耐心向患者及家屬簡(jiǎn)介

相關(guān)知識(shí)，是患者及家屬積極接受治療、配合護(hù)理；維護(hù)患者自尊，幫助其渡過(guò)

悲哀期；鼓勵(lì)家屬提供心理安慰和支持。針對(duì)患者的不同心理狀態(tài)，多接觸、多

溝通，積極做好健康宣教，增強(qiáng)治療信心。同時(shí)多給患者良性信息，建立良好的

護(hù)患關(guān)系。

5）傷口的護(hù)理：腹部傷口給予沙袋加壓6小時(shí)，用以壓迫止血，并嚴(yán)密觀

察傷口是否有滲血，切口周圍皮膚是否有淤血等。觀察有無(wú)腹腔內(nèi)出血，注意腹

痛情況，術(shù)后出血多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。

6）用藥指導(dǎo)：靜點(diǎn)甲硝唑的時(shí)侯，患者略感惡心、胃腸道不適，這主要是

藥物的副作用，告知病人家屬待病人排氣進(jìn)食后會(huì)好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑給你靜點(diǎn)維生素

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C、10%KCL，以及生理需要的液體。知道病人在靜脈補(bǔ)鉀的時(shí)候滴數(shù)不宜過(guò)快，

不要隨意調(diào)節(jié)。另外在解大小便時(shí)注意保護(hù)好手臂上的血管，避免藥液外滲。

三、護(hù)理評(píng)價(jià)：

1)患者能正確對(duì)待疾病。積極配合治療。

2)患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，生命體征穩(wěn)定

3)患者營(yíng)養(yǎng)合理，體重維持正常。

【出院指導(dǎo)】

1）給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，利于棘突

康復(fù)。忌辛辣刺激性食物。

2）禁止性生活和盆浴2個(gè)月。嚴(yán)格避孕半年以上，建議采取工具避孕。下次

妊娠時(shí)須及時(shí)就診，并且不要輕易終止妊娠

3）保持腹部創(chuàng)口清潔、干燥、可淋浴。若創(chuàng)口有紅腫不適、硬結(jié)等異常情況，

及時(shí)到醫(yī)院檢查。

4）保持大便通暢，如大便難解切勿勉強(qiáng)，以免影響傷口愈合。避免提重物，

注意休息。

5）出院后休息一個(gè)月，注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月后復(fù)查。

6）遵醫(yī)囑用藥。

【護(hù)理體會(huì)】

通過(guò)上述護(hù)理，我體會(huì)到作為一名婦產(chǎn)科護(hù)士，不僅要有外科護(hù)士的麻利、

果斷，能及時(shí)迅速處理突發(fā)問(wèn)題，同樣也必須具備內(nèi)科護(hù)士細(xì)致，能細(xì)心觀察，

對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)給予相關(guān)處理。更重要的是要了解患者的常見(jiàn)心理活

動(dòng)，做到關(guān)心體貼，使患者體會(huì)到溫暖，更加信任我們，積極配合治療，使其早

日康復(fù)。通過(guò)實(shí)踐，總結(jié)了一套可行的護(hù)理措施，并深刻體會(huì)到護(hù)理工作的重要

性，不斷提高自身素質(zhì)，使護(hù)理水平得到進(jìn)一步提升。

參考文獻(xiàn)：

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