角化型手癬

手癬和足癬的診療指南（2012版）

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會

中華醫學會皮膚性病學分會真菌學組

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會、中華醫學會皮膚性病學分會真菌

學組及國內相關知名專家反復討論和修改，將手足癬治療指南成文如下，供國內

同行參考。參加本指南制定的專家為（按姓名漢語拼音排列）：金學洙、李春陽、

李若瑜、劉維達、賴維、冉玉平、溫海、席麗艷、余進、鄭岳臣。

1定義

手癬和足癬是發生在手掌和足跖以及指（趾）間的皮膚癬菌感染，亦可波及

手、足背及腕、踝部。

2病原菌

致病真菌為皮膚癬菌。皮膚癬菌的特點和分類請參看“體股癬治療指南”中

的相應部分。

3流行病學和易感因素

足癬是最常見的淺部真菌病，全球平均的患病率約15%。致病菌以毛癬菌為

主，其中最常見的是紅色毛癬菌和須癬毛癬菌。足癬有一定的家族易感性，尤其

是所謂的“兩足一手”型手足癬。皮膚癬菌可以在人與人、動物與人、污染物與

人之間傳播。共用鞋襪、赤足在公共浴池、健身房、游泳池等公共設施上行走等

密切接觸病原菌的情況下易被感染。手足多汗者患病率較高。環境因素在發病中

也有一定作用，濕熱地區和高溫季節是皮膚癬菌感染高發的誘因。

4臨床表現

手癬和足癬臨床上可以分為水皰型、間擦糜爛型、鱗屑角化型等。但一般在

臨床上不同階段幾種類型可以同時存在。

4.1水皰型

原發損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內容物澄清，干燥吸收

后出現脫屑。常伴有瘙癢，有時瘙癢嚴重。

4.2指（趾）間型

以4-5和3-4指（趾）間最為常見，多見于手足多汗、經常浸水或長期穿膠

鞋的人，夏季多發。皮損表現為指（趾）間糜爛、浸漬發白，除去浸漬發白的上

皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液。患者瘙癢較顯著。繼發細菌感染時可致

丹毒或蜂窩織炎等疾病。

4.3鱗屑角化型

皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，

每到冬季，易發生皸裂、出血、疼痛。

手癬與足癬臨床表現大致相同，但分型不如足癬明顯。損害初起時常有散在

小水皰發生，而后常以脫屑為主，病久者呈角化增厚。損害多限于一側，常始于

掌心、第二、第三或第四指掌處，久之累及整個手掌。自覺癥狀多不明顯。

5實驗室檢查

5.1真菌直接鏡檢

取損害邊緣鱗屑或水皰壁用10%氫氧化鉀作載浮液制片，顯微鏡下可見有分

隔和分支的透明菌絲或關節孢子即為陽性。

5.2真菌培養

診斷或治療困難的病例需作真菌培養。培養的陽性率略高于直接鏡檢，且明

確致病菌種有利于選擇藥物和預防復發。皮膚癬菌快速鑒別培養基（DTM）可在

較短時間內利用培養基顏色改變來區別是否為皮膚癬菌感染，值得推廣。手足癬

（特別是鱗屑角化型者）的真菌學檢查陽性率較低，真菌直接鏡檢的陽性率約

30-66%，真菌培養的陽性率約39-70%。直接鏡檢結合真菌培養的陽性率顯著高

于單一的鏡檢或培養。

6診斷和鑒別診斷

根據臨床特點和真菌學檢查結果，易于確診。手足癬首先要與念珠菌或非皮

膚癬菌的霉菌感染鑒別，因為臨床上有不少看起來象手足癬等皮膚感染者實際上

是念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染，僅憑直接鏡檢難以區分，必須通過培養才能

鑒定致病真菌。研究結果表明，約有16-49%的足部真菌感染是念珠菌引起的，另

有12%為混合感染，還有1%為非皮膚癬菌的霉菌引起。一些口服的抗真菌藥對念

珠菌或其他真菌并不敏感，故菌種的鑒別還是比較重要的。此外，還應與侵犯相

同部位的皮炎、濕疹、汗皰疹、剝脫性角質松懈癥和掌跖膿皰病相鑒別。

7治療

7.1足癬

治療目標是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復發。外用藥、口服藥或二者

聯合均可用于足癬治療。在選擇治療方案時應充分考慮到足癬的嚴重程度、合并

的其他疾病和患者的依從性。

局部治療根據皮損類型選擇不同的劑型。水皰型應選擇溶液劑；指（趾）

間型先用粉劑，再用霜劑；鱗屑角化型選擇霜劑、軟膏劑。有效的的治療藥物包

括：唑類、丙烯胺類、嗎啉類、吡咯酮類（如環吡酮胺）和硫脲類等，一些具有

角質剝脫作用的制劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸等。

目前已上市的外用藥多屬于唑類或丙烯胺類，兩者均對足癬有顯著療效。唑

類（A）的代表藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯苯芐唑，療程一般

至少4周。丙烯胺類（A）主要包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等，療程一般

要兩周。Meta-分析結果顯示：唑類藥物的真菌學治愈率為60-91%，臨床治愈率

為64-95%；丙烯胺類藥物的真菌學治愈率為62-100%，臨床治愈率為66-86%。

隨機對照研究顯示，阿莫羅芬、環吡酮胺、利拉萘酯等藥物的療效和上述的唑類

或丙烯胺類接近。單純外用藥治療費用較低，極少發生系統副作用、起效較快，

但有療程較長、藥物易被鞋襪抹去而造成病灶遺漏、患者依從性差、復發率較高

等缺點，適用于初發，病灶局限等情況的足癬患者。

系統治療目前常用的系統抗真菌藥為伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用

法為100mg/d,連用14天；或100-200mg/次,2次/d，連用7d；治療鱗屑角化型

手足癬以200mg/次，2次/d，連用7d的療效最佳。特比萘芬的用法為250mg/d，

連用7-14天。口服酮康唑治療足癬也有良好的效果，但在國內臨床應用經驗相

對較少。Cochrane數據庫2002年的綜述提示，特比萘芬的療效優于灰黃霉素，

伊曲康唑和特比萘芬比較療效差異無統計學意義。

單純口服藥治療具有療程較外用短、依從性較高、復發率低、不會造成病灶

遺漏等優點，但費用較外用高，起效相對較慢。適用于頑固、泛發、外用治療依

從性差或療效欠佳或皮損為角化增厚型、受累面積較大，以及浸漬糜爛型，或合

并有其他不利于足癬治療的系統疾患（如免疫功能缺陷）的患者。

聯合治療常用的方法是外用和系統藥物的聯合。在保證療效的同時還可以

縮短療程，提高患者依從性。

支持療法①穿透氣性好的鞋，并保持鞋襪的清潔干燥，鞋子可使用短波紫

外線等器械清除細菌和致病真菌，減少復發。②避免長期將手足浸泡在等液體中，

腳掌出汗多時可使用抑汗劑，如6.25%-20%的氯化鋁。③不與他人共用日常生活

物品，圖指甲刀、鞋子、襪子等。研究結果顯示，短期口服聯合外用抗真菌藥物

對中重度足癬的效果與常規療程的口服抗真菌藥相當，而優于單獨外用抗真菌藥。

7.2手癬

手癬的藥物選擇、治療原則和治療方法與足癬基本相同。

由于手足部淺部真菌感染中有相當部分為念珠菌和非皮膚癬菌的霉菌并有

部分病例為混合感染，而真菌學檢查的陽性率又比較低，故對無培養結果支持的

手足部真菌感染，治療時建議選用對三大類真菌均有效的光譜抗真菌藥。

8療效評價標準

紅斑、確診、鱗屑、水皰、糜爛、浸漬發白完全消退，直接鏡檢和培養均為

陰性。

執筆人：余進、賴維

──────中國真菌學雜志2012年4月第7卷第2期──────