護理質量管理

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一、護理質量管理小組

為保障醫療安全，加強護理管理，醫院成立護理質量管理小組，

負責全院的護理管理工作。

1、組長：李玲

組員：張寬鳳、閻曉曉、崔峰

2、工作任務

(1）護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組負責醫

院的護理質量管理工作。

（2）定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作,提高全員質量

意識,樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思

想，改進護理作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，

嚴防差錯事故。

（3）負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準

化。審校護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（4）建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督促檢查

和評價。

（5）掌握科室治療、護理等護理質量情況．及時制定措施，不斷

提高護理質量。

（6)對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，

提出整改要求。

（7）定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定.

3、工作制度:

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（1）經常深入科室,調查研究有關護理質量情況,指導臨床護理工

作。

(2）對全院的護理質量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。

（3)根據醫院的護理工作發展情況,調整和修訂護理質量標準.

（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，

分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，

制定下季度質量責任目標。

（5）小組成員，負責護理質量信息的收集和反饋,不斷總結經驗,

改進工作。

二、護理質量管理目標

1、基礎護理質量合格率100％（合格分90分）

2、特別護理質量合格率≥90%（合格分80分）

3、一級護理質量合格率≥90%（合格分80分）

4、急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%

5、毒麻藥品管理符合規范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳

冊、鑰匙隨身攜帶）

6、護理技術操作合格率100%（合格分80分)

7、護理人員”三基"理論考試合格率100％

8、一人一針一管執行率100%

9、常規器械滅菌合格率100%

10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100％

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11、五種護理表格合格率≥90％（合格分80分）

12、護理嚴重差錯發生率0

13、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善

三、護理質量控制方案

一.指導思想

為了更好的提高醫院整體服務水平，為廣大群眾服務，切實抓好

醫院的服務質量,特別是新的醫療事故處理條例頒布后，對醫院的醫療

護理質量提出了更高的要求，這就要求醫院對如何抓好護理質量,要有

明確的思路，要有切實可行的方案.醫療護理質量是醫院永恒的主題，

是醫院賴以生存和發展的根本,本著救死扶傷，實行革命的人道主義的

精神,以病人為中心，以現代護理觀為指導的工作信念、宗旨、目標和

方針為指導，為病人提供優質、高效的護理服務，培養優秀的護理專

業人才.

二。質量控制指標

1、基礎護理質量合格率100%（合格分90分）

2、特別護理質量合格率≥90％（合格分80分)

3、一級護理質量合格率≥90%(合格分80分）

4、急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%

5、毒麻藥品管理符合規范要求（專人、專柜管理、專用處方、專

用帳冊、鑰匙隨身攜帶）

6、護理技術操作合格率100％(合格分80分）

7、護理人員”三基"理論考試合格率100%

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8、一人一針一管執行率100%

9、常規器械滅菌合格率100%

10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%

11、五種護理表格合格率≥90%(合格分80分）

12、護理嚴重差錯發生率0

13、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善。

三、護理質量控制與管理試行

1、嚴格遵守《中華人民共和國護士執業管理辦法》、《醫療機構管

理條例》、《醫療事故處理條例》,健全和不斷完善各種護理規章制度和

技術操作規程，履行崗位職責.

2、建立護理質控網絡.成立護理質量控制組：護理質量管理小組組

長擔任組長，護理骨干任組員。落實護理質量管理監督制度、護理質

量管理檢查制度、護理質量管理方法.

3、依法加強科室醫務人員執業活動的監督管理、質量督查。

4、督查內容以質量管理標準、護理質量控制指標為主。

5、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查。

6、每月召開護理質量反饋會議，對存在問題進行分析改進.

7、每月綜合質量檢查結果與評先樹優掛鉤，并進行質量教育。

四、護理質量效果評價

一、責任制度護理效果評價

責任制護理計劃完成率=已開展責任制護理病人數/應開展責任制護理

病人×100%

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護理計劃合格率=護理計劃合格分數/護理計劃抽查總分數×100％

責任制護理開展率=已開展責任制護理病房數/全院病房總數×100％

責任制護理計劃實施合格率=護理計劃實施合格數/抽查病人總數×

100%

二、特級護理、一級護理合格率

特護、一級護理合格率=特護、一級護理合格人數/特護、一級護理病

人數×100％

三、急救物品完好率

急救物品完好率=急救物品完好數/檢查急救物品總數×100%

四、基礎護理合格率

基礎護理合格率=基礎護理合格人數/抽查基礎護理人數×100%

五、褥瘡發生率

褥瘡發生率=發生褥瘡的人數/臥床生活不能自理的病人總數×100％

六、消毒隔離合格率

無菌物品滅菌合格率=合格物品件數/被抽查的總件數×100%

七、護理差錯發生率

護理差錯發生率=護理差錯次數/治療、處置總次數×100％

八、陪住率

陪住率=陪住總人數/住院總人數×100％

九、輸液反應率

輸液反應率=輸液反應次數/輸液總次數×100%

十、輸血反應率

輸血反應率=輸血反應次數/輸血總次數×100%

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五、護理安全管理制度

1、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理,為患者安全

護理服務提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律,堅守崗位，不隨意脫崗。護士長

應定期巡查病房，合理排班。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護

理安全。

4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，

5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員

能夠遵照執行。

7、進行無菌技術操作時,嚴格執行無菌技術操作規范。

8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反

應、確保患者用藥安全。

9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領

導，不得隱瞞,并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查,保證處于備用狀態，護理人

員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢

查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全,每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

13、按有關規定使用一次性醫療物品,并定期檢查，防止過期、包

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裝破損、潮濕、污染等現象發生。

14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶

來傷害。

15、做好護士職業防護。

16、住院期間要保證患者安全,病室通道要通暢，病房環境布置、

設置設施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點

燃明火，防止各種意外發生.

17、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預

案。

六、護理差錯事故管理報告制度

1、病室差錯事故登記報告由護士長負責，各科室備有差錯事故登

記本，認真作好登記報告工作。

2、發生一般差錯，當事人及時向護士長匯報發生經過、原因和結

果，由護士長立即通知醫生采取積極的補救措施，并在當月填寫護理

差錯登記報表交院辦公室,并及時報院領導。

3、發生嚴重差錯事故后,除按上述步驟操作外,還要將該病人的標

本、化驗結果、藥品、器械、病史記錄等，妥善保管，不得銷毀或涂

改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場

實物進行封存和啟封；封存的現場實物由科內保管。

4、對護理差錯做到五個不放過：

（1)未查清原因不放過。

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(2）未查清事情經過不放過。

（3）沒有處理結果不放過。

（4）當事人、科室護士未吸取教訓不放過。

（5）未訂立防范措施不放過。

6、根據差錯事故的性質、情節、本人態度，結合有關規定，作出

相應處理。

7、發生重大差錯事故，科室對當事人必須進行分析差錯原因分析,

提出整改措施，強化護理安全教育，以使相關人員吸取教訓。

七、護理缺陷防范措施

1、常見的護理缺陷

(1）違反護理規范、常規。

（2）執行醫囑不當。

（3）工作不認真，缺乏責任感。

(4）護理管理不善造成的缺陷。

2防范措施

(1）對護理人員加強責任心教育，預防發生缺陷。

(2）發揮護理指揮系統的管理職能作用，建立分層質控和管理程序。

(3）嚴格貫徹操作規程和各項查對制度.

（4）提高護理人員業務能力和技術水平，注意護理人員個人素質的培

養.

（5)抓好易發生缺陷的薄弱環節和關鍵環節。

(6）保證臨床護理教學質量,防止見習護士發生護理缺陷。

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（7)完善護理記錄書寫，加強病案保管。

（8)建立護理缺陷登記報告制度，發生護理缺陷后,要積極采取補救措

施，以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果.

（9)發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器

械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

(10)護理缺陷出現后要正確、及時處理，認真嚴肅、實事求是，重在

總結教訓、接受教育.

八、護理質量管理與持續改進

為加強護理管理的內涵建設,各級護理管理人員要將工作重點定

位于護理質量的管理，注意提升可及性護理服務的品質，保障護理工

作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用，促進護理專

業質量的持續改進。

1、加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹落實《查對制度》、

《消毒隔離制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管

理責任制,層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制,健全護理

質量管理小組，并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會，對提

出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（疾病

護理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工

作質量標準（如基礎護理質量標準）、考核標準;完善核心制度、查對

制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、

消毒隔離制度、管理規則以及各項質量標準，采取護理質量講評、護

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士會等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況；健

全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改

措施切實可行。

3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理

人力資源調配預案,以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使

病房護士與床位比至少達到0。4：1.

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定,嚴格護士

執業準入，對尚未取得“護士注冊證"的試用期護士(畢業第一年）不

得單獨從事護理技術工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人

檔案.

5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯

機制，護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨

機檢查力度，每月進行一次各病室在架病歷抽查，發現問題及時整改。

6、科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：

輸液反應的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急

處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案等。

7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎,

在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保

護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求

臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%;對住院病人的用

藥、治療提供規范化服務;為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干

預，提供適宜的用藥指導、營養指導和康復訓練指導；密切觀察病人

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病情變化，加強護理并發癥的預防和處理，加強專項防范措施.

8、進一步加強供應室的管理,使工作流程合理，區域分區規范，

符合預防和控制醫院感染的要求;完善相關的工作制度、程序、操作常

規和工作記錄;完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見

反饋表，定期測評；定期召開供應室質量和專項問題的工作會議，對

提出的問題有相應的整改措施并備案。