心衰晚期臨終前三日

第1次住院

過敏藥物：無

入院時間：2011-01-2312:05

姓名：XX職業：農民

病歷采集時間：2011-01-2313:37

性別：女民族：漢族病歷陳述者：患者家屬

年齡：82歲

婚姻：喪可靠程度：可靠

籍貫：XX&郵政編碼：XXXXXXX

XX&X

與患者關系：母子

X聯系電話：_135XXXXXXXX聯系人電話：135XXXXXXXX

XXX

主訴：咳喘胸悶端坐呼吸三日

現病史：三天前，患者因感冒后出現胸悶氣短，經在當地醫院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今

日前來我院就診，為進一步治療，于2011年1月

23日11N3處由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現癥：神志清楚，胸悶

氣短，不得平臥，陣發性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脫部不舒，寐差，乏力，二便自調。

既往史：既往慢支十余年。無手術及輸血史，無其他疾病及傳染病史.有暈車史。

個人史：生于本地，無外地居住史，居住環境優良，生活條件一般，無特殊嗜好，平素性情溫和。

婚姻史：適齡結婚。

月經生育史：12號1988.01.01,36年前閉經，月經規則，經量正常，經色正紅，白帶量正常，無痛經史，孕7產7。

家族史：父親去世多年，余無其他疾病及傳染病史。

體格檢查

T：36.10CP：80次/分R：20次/分BP：160/110mmHg

發育正常，營養一般，頭顱正常.未觸及月中大淋巴結，氣管居中，甲狀腺無月中大，胸廓對稱，心律整齊，

心率80次/分，未及雜音，兩肺可聞及干羅音，肝脾肋緣下未觸及，腹軟無壓痛，腸鳴音可,4次/分，脊柱生理

曲度正常，四肢關節無畸形，無月中脹.專科情況：神經系統檢查：神志清楚，頸軟無抵抗，雙瞳孔等大等圓，

對光反射靈敏，粗測視力視野在正常范圍，無眼震，生理反射存在，病理反射未引出

輔助檢查

ECG:1.竇性心動過速.

2.下壁心肌缺血

入院診斷：

中醫診斷：疾病診斷：喘證

癥候診斷：氣虛血瘀

西醫診斷：1.慢性心力衰竭

2.原發性高血壓病田期.

3.慢支感染

住院醫師：

主任醫師：

2011-01-2312：35首次病程記錄

XX,女，82歲，咳喘胸悶端坐呼吸三日

三天前，患者因感冒后出現胸悶氣短，經在當地醫院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今日前

來我院就診，為進一步治療，于2011年1月23日

11N3S由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現癥：神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發性咳嗽，頭暈，

精神不振，納差，胃脫部不舒，寐差，乏力，二便自調。

T：36.10CP：80次/分R：20次/分BP：160/110mmHg

發育正常，營養一般，頭顱正常.未觸及月中大淋巴結，氣管居中，甲狀腺無月中大,胸廓對稱，心律整齊，

心率80次/分，未及雜音，兩肺可聞及干羅音，肝脾肋緣下未觸及，腹軟無壓痛，腸鳴音可,4次/分，脊柱生理

曲度正常，四肢關節無畸形，無月中脹.專科情況：神經系統檢查：神志清楚，頸軟無抵抗，雙瞳孔等大等圓，

對光反射

靈敏，粗測視力視野在正常范圍，無眼震，生理反射存在，病理反射未引出

輔佐檢查

胸部CFW示：慢性肺氣月中.

ECG:1.竇性心動過速.

中醫辨證辯病依據：氣行則血行，氣虛無力推動血液運行，血行不暢，經絡痹阻,清竅失于濡養，故出現突然

頭暈，精神不振，寐差;，脾氣不健，胃氣上逆，故出現陣發性嘔吐胃內容物，納呆；脈沉，舌質暗，舌苔白，亦

為心氣不足之征；因病人以喘證為主，故辯證為喘證.心氣不足；該病屬本虛標實，應以標本兼治為治則.

西醫診斷依據：

1.老年女性，本次無明顯誘因于活動中出現突然心悸胸悶，咳嗽.氣喘

160/110mmHg.

3.胸部C現示:.慢性肺氣月中，心電圖：心房纖顫.

4.神清，四肢肌張力適中，肌力正常，指鼻實驗，輪替實驗完成可.

中醫鑒別診斷：該病需與中風相鑒別，后者頭暈，多伴口眼歪斜，肢體不遂，言語不清或失語，故不難鑒

別.

入院診斷：

中醫診斷：疾病診斷：喘證

證候診斷：氣虛血瘀

西醫診斷：1.慢性心力衰竭

2.原發性高血壓病III期，

3.慢支感染

診療方案：

1.內科II級護理

2.完善各項入院檢查.

3.避風寒，暢情志，低脂飲食.

4.靜點止血，保護胃粘膜，改善心臟循環，益氣活血通絡藥物.

5.根據病情及時對癥處理.

住院醫師：