醫保費用結算制度

醫保管理制度(新)(總11頁)

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醫保管理制度

一、核驗參保患者身份制度

（一）門診醫師接診時，收住患者時，必須認真核實就診者

醫保本，身份證（或戶口本）等證明身份信息的資料，發現持非

本人醫保本就診者，應拒絕提供門診或住院醫療醫保服務。

（二）參保人住院，辦理入院手續時，住院登記處應登記病

人的醫保類別（市、縣、區職工，城鎮居民，農村居民,建檔立卡

戶,工傷），并到醫保窗口登記信息，提供確認身份的醫保本

(卡)、身份證復印件，醫保人員查實是否屬于參保報銷范疇（打

架、酗酒、自殺、有第三方責任人的車禍等，不予報銷,不享受扶

貧政策），醫保患者只需交納30%左右住院押金。病人入院后所

住科室接診醫師再次核實參保患者信息，有不符報銷條件的，及

時向醫保結算中心反饋，經醫保辦調查核實后，不予報銷。

建檔立卡貧困人口、低保人員、殘疾人、60周歲以上的老

年人、五保戶、二女結扎戶等醫保城鄉貧困人口，簽訂"先診療,

后付費"住院醫療協議后,一律實行“先看病后付費”，醫院不得收

取押金，患者出院時僅負擔個人自付部分醫療費用。

（三）病人出院后,在出院結算窗口辦理出院，持身份證(醫

保卡)、出院證、發票在醫保窗口再次驗證合適，及時結算，辦

理醫保報銷,民政救助,保險公司大病,工傷報銷等手續，即時付現

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（超過銀行制定標準的，打卡）。

二、參保等人員出入院管理制度

（一）嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，保證需

要住院的參保人得到及時的治療,不得推諉和拒絕符早安的朋友圈說說 合住院條件的

參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員住院治

療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；

為五月天壁紙 符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續，參保人員拒絕出

院的，應當自通知其出院之日起，停止醫療保險費用結算。

（二）符合住院標準的參保制作公章 人入院時按“核驗參保患者身份

制度”中規定相關流程執行。

（三）參保人出院時，出院結算窗口憑患者出院通知書、押

金單，辦理出院結帳手續，在醫保窗口辦理報銷手續。

（四）急、危、重癥的病人住院開通綠色通道,實行先住院,

后付費。特殊危急情況下,做好為病人入病房服務,辦理入出院等

手續,解決病人實際問題。

三、參保人員轉診制度及轉診病人報銷制度

（一）參保人員轉診，需先在我院就醫治療。

（二）本院目前暫無設備或技術條件診治搶救的病人，可以

轉院治療。

（三）本院或外院專家會診未確診的疑難病人，確需到市外

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高一級醫院和專科醫院定點醫療機構就醫的，應由主治醫生出具

診斷證明在醫務科領取轉診轉院表→由主治醫師填寫→所屬科室

主任簽字→醫務科簽字蓋章→主管院長簽字→醫保辦審核簽字蓋

章，向市區醫保中心上傳轉診信息（永昌醫保患者需在永昌醫保

中心登記）后，方可轉院治療，急診病人在住院5天之內補辦好

轉診審批手續。不辦理轉院審批手續者，不予報銷。

（四）由我院轉出的職工和城鎮居民，回來后持發票，清

單，出院證，病歷，醫保本、卡，轉院審批表、身份證或戶口本

等資料在醫保窗口辦理審核報銷（農村居民到所屬鄉鎮衛生院報

銷），出院后期限超過2個月不辦理報銷手續者，逾期不予報

銷。

（五）控制住院病人轉診轉院率在10%以內。

（六）已在我院住院治療起效,符合下轉條件的參保病人,我

院應為病人積極提供方便,及時辦理下轉手續。

四、醫療保險藥品使用管理制度

（一）醫院藥劑科必須配備醫保中心公布的《基本醫療保險

和工傷保險藥品目錄》，保障患者的藥品正常供應。

嚴格執行市基本醫療保險及新農合用藥范圍列表中藥品，執

行國家、省、市關于藥品價格的政策規定。相關職能科室應嚴格

執行國家、省、市關于藥品管理的有關法規，執行藥品價格政

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策，杜絕假藥、劣藥售出。

（二）為參保人進行門診、住院治療（含出院帶藥）時，臨

床醫師應掌握和控制藥品種類及藥量，嚴格按照協議和《處方管

理辦法》的各項規定執行。目錄外項目使用患者有知情權、同意

權。

（三）參保用藥應堅持“因病施治、合理用藥”的原則，應當

按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩

（控）釋劑型等原則選擇藥品；在調配藥品時首先選擇相同品種

劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜

疊加使用。

門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3

日用量。根據金昌市的規定，對部分患慢性病、老年病的參保人

員或遇特殊情況，處方用量可適當延長，最多不超過15日用

量，應在處方上注明理由。

在參保人員出院時，可提供與疾病治療有關的藥品（限口服

藥），一般不超過7天量，長期慢性病不得超過15天量，品種

數不得超過5個。

（四）臨床醫師應嚴格掌握“藥物適應癥”，用藥必須與診斷

相符。無串換藥品的現象。

各科室自行控制調節本科室醫保病人費盡管但造句 用，自費藥品，診療

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項目費用占住院總費用比例控制在8%以內，乙類藥品、診療項

目占住院總費用比例不超過10%，藥品費用占住院總費用比例控

制在總費用的30%以內。

五、醫保病人住院費用控制管理

(一)、嚴格按協議規定出院帶藥不得超半個月。

具體指標：1.平均住院天數≤10天；2.住院費統籌報銷比

例，居民≥65%，職工≥71%；3.藥品占總費用比例≤30%；4.次

均人均住院總費用≤3800元（心神科5700元）。5.嚴格掌握各

項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI

等）列為常規檢查。檢查檢驗費用占總醫療費的比例不得超過

45%。

在住院期間,不得讓患者在門診進行檢查和治療。

各科室自行控制調節本科室醫保病人費用，自費藥品，診療

項目費用占住院總費用比例控制在8%以內，乙類藥品、診療項

目占住院總費用比例不超過10%,不合規醫療費用比例不超過

5%。建檔立卡戶不設起付線,不合規費用為零,"一站式"服務報銷自

負合規費用部分不超過3000元。

（二）參保人員就醫時，建檔立卡貧困人口、低保人員、殘

疾人、60周歲以上的老年人、五保戶、二女結扎戶等醫保城鄉

貧困人口，簽訂"先診療,后付費"住院醫療協議后,一律實行“先看

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病后付費”，醫院不得收取押金，患者出院時僅負擔個人自付部

分醫療費用。

(三)、建立大額醫療預警制度：醫保辦發現患者住院費用達

到預警值時，立即啟動預警機制，由醫保辦以書面形式分別向患

者所在科室負責人發出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案

等，如為合理治療繼續，如發現有不合理因素醫保辦就指派醫院

醫療質量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，

如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達到控制費

用。

六、住院病歷審核制度

住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫生診斷和治療疾病

的依據，是醫療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現出醫

院診療技術水平，也反映出醫院經營管理水平。醫保部門每月都

要抽取各臨床科室部分病歷由醫務科、質控科協同進行評審，作

為醫保病人費用控制重要依據，因此醫院要加強住院病歷管理工

作。做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、

費用清單等相吻合。應要求醫務人員客觀真實、準確及時、完整

地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應實時打印，病歷中醫

護人員署名地應有親筆簽字，而且應當用“藍色墨水”，碳素墨水

簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理

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性、規范性以及費用清單一致性，查找存在的問題，發現存在問

題苗頭，從而有針對性地開展監督，督促醫院規范管理，規范醫

務人員醫療服務行為，提高服務水平，促進醫保患三方和諧發

展。

七、醫療報險費用結算管理制度

1.嚴格按《金昌市基本醫療保險費用結算試行辦法》等有關

規定，次均和單病種分別結算，按時上報，核對無誤，內容項目

齊全，數據正確，保存完整。

2.參保病人就醫和出院結帳過程中，如出現異常數據，應及

時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原因，保證結算數據正

確性。

3.住院人次計算標準：同一病種在十五天內，以相同病種再

次住院，算一個人次。

4.及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，出院操

作要確定所有項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手

續，以保證上傳數據完整正確。

5.外地醫保病人出院時由參保人結清醫療費用，醫院醫保辦

提供醫療費用清單，住院發票，病案室提供病歷復印。

6.醫院結算窗口須在病人出院當天結清費用，當場支付現

金，不得無故延誤。

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7.異地安置和急診病人，資料審核仔細，及時，報銷嚴格，

付款快速方便。有問題及時醫保中心溝通。

八、使用自費藥品、項目知情告知制度

為確保參保人的權益，按照醫保服務協議的規定要求，醫生

在為參保參保人員診治時，應盡可能使用“醫保目錄”的藥品或項

目，如果因診治需要使用自費的藥品或診療項目時，必須按知情

同意原則，使用前事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。

（一）用藥要以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量減少統

籌外藥品的使用。

（二）為參保患者使用統籌外藥品、診療項目、自費材

料及進行特殊檢查、治療和服務設施時應事先取得參保人或其家

屬同意，簽字單隨病歷存檔。

九、使用高值醫用耗材和檢查或貴重藥品審批和告知制度

為進一步規范醫療服務行為，促進合理用藥和治療，控制住

院總費用，減輕患者負擔，特制定本制度。

（一）大型設備檢查治療、高值醫用消耗材料和進口或貴重

藥品使用要合理，要嚴格掌握適應癥。

（二）凡單價超過一定限額的醫學檢查、貴重藥品、高值醫

用消耗材料使用實行審批和告知制度。使用前必須先告知患者或

被授權人，征得患者或被授權人的同意并簽字，填寫本院使用高

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值醫用耗材和進口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫院

主管領導審批同意后方可使用。

（三）由專門的醫保科核查人員對醫學檢查、治療、收費、

高值醫用耗材使用進行定期核查。

（四）發現不合理的醫學檢查、治療、收費、高值醫用耗材

使用及未按規定審批使用的按照醫院獎懲條例處罰。

十、醫保信息系統管理制度

1、設立由信息科負責醫保信息的醫保信息管理制度。

2、重視信息管理系統的開發和建設，醫保信息隨政策及醫

院信息及時變更，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修

改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

3、按金昌市醫療保險信息系統的技術和接口標準，實現與

醫療保險信息系統及時、有效對補腎中藥有哪些 接，配備相關醫療保險聯網設施

設備，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離，與其它外部網絡聯網

采用有效的安全隔離措施。

要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，保障信息數據和資料

真實、完整、準確、及時，確保不出現非客觀原因導致數據篡

改、丟失，醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并

限期排除，以保證系統的正常運行。嚴禁修改數據庫中的索引和

觸做蛋糕 發器。

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4、定屬牛幸運數字 期維護醫保信息系統，保證正常運轉，保障信息傳輸

通暢、完整、準確，按要求做好數據備份。傳輸的參保人員就

醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，按要求規范填

寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

十一、醫療保險費用控制及預警措施

為了有效控制門診和住院費用不合理增長，及時發現并處理

工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國

家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：

（一）醫療保險應遵循“四基”醫療原則：即“基本用藥、基本

技術、基本服務、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理

治療、合理用藥，嚴格出、入院標準，禁止過度服務，嚴禁掛床

住院行為。

（二）嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁與病情不

符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院；

住院總費用嚴格控制，人均3800元/人。（心神科5700元/人）

（三）門診處方藥量符合急診不超過3日用量，一般處方不

超過7日用量，慢性病、特殊病等不超過15日量；住院病人出

院帶藥用量不超過15日。

（四）各科室自行控制調節本科室醫保病人費用，自費藥

品，診療項目費用占住院總費用比例控制在8%以內，乙類藥

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品、診療項目占住院總費用比例不超過10%，藥品費用占住院總

費用比例控制在總費用的30%以內。不合規醫療費用比例不超過

5%,建檔立卡戶不合規費用為零。

（五）醫保辦每月按醫院“醫保處方檢查管理制度”和“醫保病

歷審查制度”進行醫保處方和病歷檢查，發現的存在問題次月反

饋到相關科室，并限期整改。